Předoperační (preanestetické) kardiologické vyšetření ve veterinární medicíně hodnotí srdeční funkci a s ní spojené anesteziologické riziko. Dokáže minimalizovat perioperační komplikace, jako jsou arytmie, hypotenze nebo akutní srdeční selhání. Počet zvířat, u kterých se před anestezií odhalí srdeční abnormalita, se v průměru pohybuje mezi 30 % a 50 % v závislosti na zvolené vyšetřovací metodě a věku pacienta. Velká část těchto nálezů je sice klinicky skrytá (zvíře vypadá zdravě), ale předoperační testy je dokážou včas zachytit 1. Pro získání úplného klinického obrazu by mělo vyšetření zahrnovat několik základních a logicky navazujících složek.
Anamnéza popisuje přehled minulých i současných srdečních problémů, užívaných léků, předchozích nežádoucích reakcí na anestezii a přítomnosti klinických příznaků, jako je kašel, kolaps nebo intolerance zátěže.
Fyzikální vyšetření je klíčové a musí být komplexní. Veterinární lékař klade důraz na důkladné vyvolání kašlacího reflexu, palpaci femorálního pulsu, hodnocení typu dýchání a auskultaci srdce a plic s cílem detekovat srdeční šelesty, abnormální rytmy (arytmie) nebo vlhké šelesty.
Diagnostické testy
Echokardiografie představuje zlatý standard. Vizualizuje srdeční chlopně, měří rozměry srdečních oddílů, hodnotí celkovou funkci myokardu a charakter průtoku krve. Na jejím základě lze stanovit přesnou diagnózu (včetně určení stádia onemocnění) a adekvátní léčbu.
Elektrokardiografie zaznamenává elektrickou aktivitu srdce za účelem identifikace arytmií. Samotný krátkodobý záznam má sice nízkou citlivost, ale nicméně rozsáhlá studie¹ zjistila, že předoperační EKG ovlivňuje výběr konkrétních anesteziologických léčiv u přibližně 15 % psů vykazujících skryté elektrické nepravidelnosti¹.
Rentgenografie (RTG) hrudníku hodnotí velikost a tvar srdeční siluety a přítomnost případného edému plic. Je zcela zásadní u pacientů s dechovými potížemi nebo jako součást jiných diagnostických protokolů (např. stagingu onkologických onemocnění). Význam RTG jako plošné součásti předoperačního vyšetření u asymptomatických pacientů je však relativně nízký – pouze u 2–3 % zvířat odhalí skryté nálezy, které by vyžadovaly úpravu anesteziologického protokolu.
Srdeční biomarkery (např. NT-proBNP) se uvolňují do oběhu při dlouhodobém přetížení srdce. Neměly by se používat samostatně jako jediné předoperační vyšetření, ani k diagnostice či nastavení léčby srdečních onemocnění (jejich hladinu mohou zvyšovat i jiná souběžná onemocnění, např. selhání ledvin). Pozitivní test však často indikuje přítomnost srdeční patologie, což veterináře nebo majitele motivuje k potvrzení stavu dalšími metodami.
Měření krevního tlaku se provádí se v rámci preventivních prohlídek nebo u pacientů se specifickými patologiemi (onemocnění ledvin, očí, endokrinní či neurologické poruchy). Kontroluje výchozí hypertenzi nebo hypotenzi, což zásadně ovlivňuje volbu anestetik a aditivních léčiv.
Anesteziologický management
Na základě všech těchto zjištění přiřadí veterinární tým pacientovi skóre fyzického stavu podle Americké společnosti anesteziologů (ASA)² (viz Tabulka 1). Toto skóre následně určuje:
Zda by měla být plánovaná operace odložena za účelem kardiologické stabilizace pacienta.
Která léčiva pro premedikaci a indukci by měla být použita, nebo kterým je naopak nutné se vyhnout (např. restrikce látek způsobujících výrazný pokles krevního tlaku nebo srdeční frekvence).
Úroveň a rozsah monitorování během operace (např. indikace kontinuálního EKG, kapnografie a invazivního či neinvazivního měření arteriálního krevního tlaku) ³.
Tabulka 1. Klasifikace anesteziologického rizika (ASA) u veterinárních kardiologických pacientů
| ASA Třída – Úroveň rizika | Popis pacienta | Kardiologický příklad |
|---|---|---|
| I – Minimální | Zdravý pacient bez systémového onemocnění. | Bez srdečního nálezu. |
| II – Nízké | Srdeční patologie nevyžadující léčbu. Pacient je zcela bez klinických příznaků. Mírný nebo žádný srdeční šelest. | Chronické onemocnění chlopní (MMVD) – stádium B1 Dilatační/hypertrofická kardiomyopatie – stádium B1 |
| III – Střední | Srdeční patologie vyžadující léčbu. Stabilizovaný pacient bez příznaků. Srdeční šelest je přítomen. | MMVD B2/C2 kardiomyopatie B2/C2 |
| IV – Vysoké | Nestabilní pacient: nově diagnostikované nebo zhoršené srdeční onemocnění. Přítomna dušnost, synkopy (kolapsy) nebo slabost. | CHF (C1, D1) Závažné arytmie Perikardiální / pleurální efuze (výpotek) |
| V – Nejvyšší | Umírající pacient, jehož příznaky nelze před anestezií stabilizovat. | Ruptura chordae tendineae Akutní srdeční tamponáda |
ASA II – Nízké riziko
Tito pacienti zvládají standardní anestezii poměrně dobře. Mezi hlavní doporučení patří uplatňování mírného a konzervativního přístupu k rychlosti infuzní terapie, což zabraňuje objemovému přetížení. Rovněž se doporučuje vyhnout se léčivům, která způsobují prudké změny krevního tlaku nebo náhlý pokles srdeční frekvence (jako jsou zejména vysoké dávky alfa-2 agonistů. Během celého zákroku je nezbytné kontinuálně monitorovat krevní tlak, srdeční frekvenci a saturaci krve kyslíkem (pulzní oxymetrie).
U pacientů ve třídě ASA II se téměř všechny zákroky – včetně těch plánovaných (elektivních) – provádějí bezpečně. Přítomnost mírného stupně srdečního onemocnění slouží pro veterinární tým pouze jako varování a výzva k preciznímu dávkování léčiv a důslednému monitoringu, nikoli jako důvod ke zrušení zákroku.
ASA III – Střední riziko
Srdeční onemocnění u těchto pacientů sice může omezovat jejich běžnou aktivitu, ale díky nastavené terapii a režimovým opatřením je stabilizované a kompenzované, takže nepředstavuje bezprostřední hrozbu pro život. V anestezii však tito pacienti čelí střednímu až vysokému riziku. Zatímco za normálních klidových podmínek funguje jejich srdce adekvátně, anesteziologický stres je může snadno uvést do dekompenzovaného stavu, provázeného arytmiemi, závažnou hypotenzí nebo rozvojem edému plic.
Typickým příkladem kardiologického pacienta ve třídě ASA III je pes nebo kočka s diagnostikovanou patologií v chronické péči (případně s anamnézou prodělaného srdečního selhání), kteří jsou však v současné době díky každodenní medikaci zcela stabilní. Tito pacienti mívají hlasitý srdeční šelest, kardiomegalii patrnou na RTG nebo arytmie, které se daří úspěšně držet pod kontrolou pomocí antiarytmik.
U pacientů s ASA III je nutné zavést přísná perioperační opatření, aby nedošlo k akutní dekompenzaci srdce:
Premedikace: Volí se výhradně kardio-bezpečná sedativa a analgetika, jako jsou opioidy a benzodiazepiny, která minimalizují negativní vliv na tepovou frekvenci a krevní tlak.
Infuzní terapie: Doporučuje se snížit standardní rychlost intravenózního podávání infuzí na polovinu a ideálně ji aplikovat pomocí lineárního dávkovače nebo infuzní pumpy.
Preoxygenace: Pacient by měl po dobu 3 až 5 minut před samotnou indukcí do anestezie (před úvodem) inhalovat kyslík, aby se maximalizovala saturace tkání.
Intenzivní monitoring: Je naprosto nezbytné kontinuálně sledovat EKG, krevní tlak, kapnografii a pulzní oxymetrii.
U pacientů ve třídě ASA III se chirurgické zákroky posuzují přísně individuálně. Nezbytné a některé plánované operace se provádějí v případě, že jejich celkový přínos jednoznačně převažuje nad anesteziologickými riziky. Veterinární lékař tak často přistoupí např. k indikované extrakci zubů (za účelem eliminace závažné chronické infekce v ústní dutině, která zatěžuje organismus). Zcela volitelným a kosmetickým zákrokům se u těchto pacientů standardně vyhýbá.
ASA IV – Vysoké riziko
Pacient má závažné kardiologický problém, které představuje neustálou hrozbu pro jeho život, protože patologie je dekompenzovaná a bezprostředně zvíře ohrožuje. Do této třídy jsou často zařazováni také pacienti, u kterých bylo onemocnění nově diagnostikováno a dosud neužívají medikaci (přičemž se předpokládá, že po nastavení léčby se funkce srdce zlepší a riziko klesne), nebo pacienti, u nichž došlo k náhlému zhoršení stabilizovaného stavu. V anestezii mají tito jedinci extrémně úzkou bezpečnostní rezervu. Jejich kardiovaskulární systém se nedokáže adaptovat na změny krevního tlaku nebo srdeční frekvence, což je vystavuje velmi vysokému riziku náhlé zástavy srdce, fatálních arytmií nebo rozvoje akutního edému plic.
Mezi typické příklady patří:
Kongestivní srdeční selhání (CHF): Pacient vyžaduje intenzivní kombinovanou terapii, a přesto se potýká s chronickým kašlem nebo dechovou tísní.
Dilatační kardiomyopatie (DCM): Stav doprovázený závažnými arytmiemi, při kterém dochází k poklesu krevního tlaku a hrozí náhlá srdeční smrt.
Těžká plicní nebo subaortální stenóza: Výrazné zúžení chlopní, kvůli kterému hypertrofovaný srdeční sval pracuje pod extrémním tlakovým přetížením.
Anesteziologický management zahrnuje důsledná stabilizace: operace se odkládá, dokud není kardiologická medikace optimalizována tak, aby se pacient dostal do nejlepšího možného stabilního stavu. Také je potřebné multimodální přístup, kde systémová anestezie se striktně kombinuje s lokální nebo regionální anestezií, aby se snížila potřeba celkových anestetik. Dále je doporučeno snížení koncentrace plynů: Inhalační anestetika (isofluran/sevofluran) se udržují na absolutně nejnižším možném nastavení, protože vyvolávají masivní vazodilataci a závažnou hypotenzi.
Vyhovující je také, ze analgetika a sedativa se podávají formou kontinuální infuze (CRI), což zajišťuje stabilní hladinu vedení anestezie bez hemodynamických výkyvů. Je nezbytná přítomnost jednoho člena týmu (anesteziologické sestry/lékaře), který se věnuje výhradně a nepřetržitě monitoringu pacienta včetně sledování tělesné teploty. Zároveň je také výhodou připravit léky v případě komplikaci (antidoty, epinefrin, atropin a antiarytmika) a musí být předem připravené přímo u operačního stolu k okamžitému podání.
Zákroky u pacientů ve třídě ASA IV nejsou nikdy elektivní. Běžné zubní zákroky nebo odstranění benigních kožních novotvarů se standardně odmítá. Chirurgický zákrok se provádí pouze tehdy, pokud je samotné onemocnění nebezpečnější než extrémní riziko anestezie – například při odstraňování maligního, silně bolestivého tumoru nebo při život ohrožující obstrukce střeva.
ASA V – Nejvyšší riziko
Tato třída představuje absolutně nejvyšší anesteziologické riziko. Označuje kriticky nemocné či umírající zvíře, u kterého se neočekává, že bez operace nebo s ní přežije následujících 24 hodin. V anestezii nemají tito pacienti žádnou kardiovaskulární rezervu. Jejich srdce aktivně selhává a podání jakéhokoli anestetika s sebou nese okamžitou a vysokou pravděpodobnost spuštění terminální srdeční zástavy.
Pokud je anestezie u pacienta ASA V naprosto nevyhnutelná (v rámci vitální indikace), standardní anesteziologické protokoly se zcela opouštějí ve prospěch urgentního managementu („damage control“):
Vyloučení běžné premedikace: Konvenčním indukčním látkám je nutné se zcela vyhnout. Veterináři se spoléhají na mikrodávky vysoce specializovaných, kardiovaskulárně šetrných léčiv, jako jsou infuze etomidátu nebo fentanylu.
Řízená ventilace: Pacient je okamžitě po úvodu intubován a připojen k mechanickému ventilátoru (řízené ventilaci), který převezme dechovou práci. To výrazně snižuje masivní energetickou a kyslíkovou náročnost organismu a ulevuje selhávajícímu srdci.
Kritické kardiologické stavy v této třídě zahrnují akutní ruptura chordae tendineae: Přetržení šlach závěsného aparátu chlopně, které vede k masivnímu, akutnímu zpětnému toku krve (regurgitaci) a rozvoji edému plic (akutní dekompenzace CHF). Dále srdeční tamponáda, která je masivní hromadění tekutiny v osrdečníku (perikardiální výpotek), které fyzicky utlačuje srdeční sval, brání plnění srdce krví a znemožňuje efektivní srdeční výdej.
Literatura
1. Bustamante R, González-Pérez E, Caro-Vadillo A, Aguado D. Impact of preanaesthetic electrocardiogram on decision making and modification of anaesthetic protocols in dogs. Vet Rec. 2024 Sep 7;195(5):e4266. doi: 10.1002/vetr.4266.
2. McMillan M, Brearley J. Assessment of the variation in American Society of Anaesthesiologists Physical Status Classification assignment in small animal anaesthesia. Vet Anaesth Analg. (2013) 40:229–36.
3. Levinzon, I., Köster, L., Vettorato, E. and Estrada, A.H. (2026), Pre-anaesthetic risk assessment and management of dogs with myxomatous mitral valve disease: a spectrum of care narrative review. J Small Anim Pract. https://doi.org/10.1111/jsap.70119
