Řešení perforujícího rohovkového vředu korneosklerální transpozicí

Úvod

Vřed rohovky je defekt způsobený rozpadem tkáně rohovky se špatnou tendencí nebo bez ten- dence k hojení.¹ Ulcus corneae je ztráta epitelu a variabilního množství stromatu rohovky. Jedná se o jedno z nejčastějších očních onemocnění. Superficiální ulcerace se obvykle hojí s minimální- mi komplikacemi, u hlubokých vředů lze očekávat poškozený vízus, zejména pokud dojde k endoteli- álním synechiím s iris nebo až perforaci. Bakteriální kontaminace a jiné komplikace mohou vést k endoftalmitidě, glaukomu či phthisis bulbi. Rozlišujeme ulcerace superficiální, hluboké, descementokéle a ulcerace perforující.6

Sekundární bakteriální infekce iniciuje stromální destrukci. Stromální vředy se dělí podle vývoje na progresivní a neprogresivní. Neprogresivní hlubo- ké rohovkové vředy lze zvládnout medikamentóz- ně, podobně jako superficiální vředy. Chirurgická intervence je indikována u hlubokých korneálních ulcerací, kdy hloubka korneální léze je 50% tloušť- ky rohovky či více.³ Nejčastější chirurgické techni- ky používané v těchto případech zahrnují konjuk- tivální flapy, korneosklerální transpozice, použití heterologních materiálů jako porcinní submukóza tenkého střeva nebo amniová membrána.

U progresivních hlubokých korneálních ulcerací je důležité zvládnutí sekundární infekce, nezbytná je častá topická medikace mydriatiky – tropicami- dem, antibiotická terapie tobramycinem či fluoro- chinolony a aplikací antikolagenázových/antipro- teinázových preparátů.

Dojde-li k ruptuře bulbu, jde o akutní stav vyža- dující bezodkladnou chirurgickou intervenci.

Popis případu

Osmiletá fena francouzského buldočka byla na naše pracoviště referována z důvodu nehojícího se rohovkového vředu na pravém oku (oculus dexter, OD).

Z počátku byla diagnostikována konjuktivitida, rohovka byla centrálně opalescentní a fluorescein negativní. Fena vykazovala diskomfort, měla snahu si oko třít. O dva dny později byla zjištěna superficiální eroze rohovky. Doposud byla medi- kována antibiotickými očními kapkami levofloxa- cin (levofloxacinum hemihydricum, Oftaquix 5 mg/ml oční kapky, Santen OY, Tampere, Finsko) 1 kapka do spojivkového vaku třikrát denně a lokálně nesteroidními antiflogistiky (indometacinum, Indocollyre 0,1% oční kapky, Laboratoire CHAUVIN S.A., Montpellier, France) třikrát denně. O pět dnů později byla předvedena na kontrolu, kdy byl již přítomen rohovkový vřed, ke stávající medikaci byla přidána autologní plazma až osmkrát denně, celkově byla nasazena antibiotika amoxicilin potencova- ný kyselinou klavulanovou (amoxicillin, acidum clavulani- cum, Synulox tabl, Haupt Pharma Lattina S.r.L., Itálie) v dávce 20 mg/kg ž. hm. dvakrát denně a karprofen (carprofenum, Rimadyl tabl, Zoetis Belgium SA, Belgie) per os v dávce 2 mg/kg ž. hm. dvakrát denně. O dva dny později byla v oblasti limbu patrná neovaskularizace, miotická pupila, rohovkový vřed bez změny. K medikaci bylo přidáno mydriaticum – tropicamid (tropicamidum – Unitropic 1% oční kapky, Unimed Pharma s. r. o., Slovensko) třikrát denně jedna kapka a pacient byl odeslán na speci- alizované ošetření na naše pracoviště. Preventivní hema- tologické a biochemické vyšetření krve provedené 14 dnů před nástupem potíží bylo bez alterací.

Deset dnů od nástupu obtíží byl pacient předveden na naše pracoviště. Oftalmologickým vyšetřením byl zjištěn perforující rohovkový vřed centrálně na pravém oku s herniací iris a s kolagenázovou zátkou (obr. 1). Přední segment oka byl vyšetřován štěrbinovou lampou Kowa SL-17, Kowa Company, Ltd., Japonsko. Nitrooční tlak měřený tonometrem Icare® TONOVET, Finsko byl na levém oku 40 mmHg (IOP, intraocular presure, fyziologic- ká hodnota je 15–25 mmHg, avšak pacient byl stresova- ný a vlivem fixace byl nitrooční tlak vyšší oproti fyziolo- gické hodnotě), na pravém oku byl nitrooční tlak 9 mmHg, bulbus byl tedy hypotonický, přední oční komora byla kolabovaná, dále byla dorzálně patrná neo- vaskularizace a byl přítomen i mírný edém rohovky.

Majitelům bylo navrženo bezodkladné chirurgické řešení metodou korneokonjuktivální transpozice. Úvod do anestezie byl navozen kombinací dexmedetomidinu v dávce 5,2 μg/kg ž. hm. i.v. (dexmedetominidini hydro- chloridum, DEXDOMITOR 0,1 mg/ml injekční roztok, Orion Corporation Orion Pharma, Espoo, Finsko) a butor- fanolu v dávce 0,2 mg/kg ž. hm. i.v. (butorfanolum, Butomidor 10 mg/ml inj. roztok, Richterpharma ag., Rakousko), jednorázově byl před intubací aplikován pro- pofol 10 mg/kg ž. hm. i.v. (propofolum, Propofol 1% MCT/ LCT Fresenius, 10 mg/ml emulze, Kabi, Bad Homburg, Německo) a následně byla fena napojena na inhalační anestezii, směs inhalačního anestetika isofluran (isoflura- ne, USP, IsoFlo®, Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, United Kingdom) a kyslíku, na úvod 2% směs, vedení anestezie 1,5% směs.

Pacient byl v průběhu chirurgického zákroku poloho- ván v dorzální poloze, hlava byla fixována v požadované pozici pomocí pěnového polštáře. Operační pole bylo dezinfikováno ředěným roztokem povidon-jodidu s fyziologickým roztokem 1 : 50, bulbus byl fixován čtyř- mi pozičními stehy. Plastika rohovky byla provedena za pomoci očního mikroskopu Carl Zeiss OPMI® pico, Německo a mikrochirurgických nástrojů. Kolabovaná přední oční komora byla dočasně vyplněna viskoelastic- kým materiálem s kyselinou hyaluronovou (natrium hya- luronate, An-bfh 1,8% An-vision inc, USA). Korneosklerální flap byl připraven preparací rohovky pomocí keratoto- mu Alcon Slit Knife SatinSlit 3,2mm. Postižená část rohovky v okolí vředu byla odstraněna (schéma obr. 2). Flap byl fixován jednotlivými uzlíčkovými stehy vstřeba- telným materiálem (polyglycolic acid, PGA 9/0, 0,3 metric, FSSB, Německo, obr. 3, 4) a následně byl bulbus kryt tře- tím víčkem dvěma U-stehy vstřebatelným materiálem (polyglycolic acid, Chirlac braided violet USP 4/0 – EP 1,5, Chirana T. Praha, Česká republika). Třetí víčko bylo fixová- no k bulbární spojivce v dorzolaterálním kvadrantu. Suturu na třetím víčku vedeme palpebrální spojivkou tak, aby nedocházelo ke kontaktu šicího materiálu s rohovkou. Po ukončení zákroku byl pacient pozvolna probouzen na kyslíku a byl aplikován atipamezol (atipa- mezoli hydrochloridum, Revertor 5 mg/ml injekční roztok pro psy a kočky, CP-Pharma Handelsges. mbH, Burgdorf, Německo).

Pooperační terapie spočívala ve stejné medikaci jako před zákrokem, tedy celková antibiotická terapie amoxi-cilinem s kyselinou klavulanovou a karprofenem, lokálně aplikovány oční kapky s levofloxacinem a tropicamidem. Plánovaná kontrola proběhla po čtyřech dnech, násled- ně po osmi dnech bylo uvolněno třetí víčko (obr. 5) a další oftalmologické kontroly probíhaly po čtrnácti dnech (obr. 6). Po úplné sanaci – dva měsíce po zákroku (obr. 7) byly nasazeny ciklosprorinové oční kapky (ciclo- sporini, Ciclosporini ocullogutae 2% in ol. olivae 19g SA, neální vředy. Jde o přemístění autologního štěpu z rohovky a sklery do místa defektu, nejčastěji v centru rohovky.³ Její použití je doporučováno u lézí do 5 mm v průměru.²

Vzhledem k použití vlastní tkáně je důležité, aby rohovka i sklera byly co nejméně postiženy zánětem. Preferenčně tuto techniku volíme u aseptických defektů, nelze tak ošet- řit kolagenázové vředy.5 Po debridementu rohovkového vředu připravíme lamelární keratektomií korneosklerální graft v mírně kónickém tvaru. Graft by měl být dostatečně velký, aby překrýval celý defekt a neměla by zde být žádná tenze. Graft je fixován pozičními stehy, doporučená sutura je jednotlivými uzlíčkovými stehy případně může být mezi poziční stehy použit pokračovací steh. Na suturu rohovky volíme vstřebatelný šicí materiál o síle 8-0 až 10-0 a na fixaci sklery 6/0. Sutura zasahuje maximálně do 2/3 tloušťky rohovky. Výsledkem je zcela transparentní zhojená centrál- ní rohovka a úzký periferně opalescentní perilimbální pruh. Pooperační terapie zahrnuje kromě lokální aplikace anti- biotik také celkovou aplikaci nesteroidních antiflogistik a širokospektrálních antibiotik, lokálně mydriatika k udrže- ní mírně dilatované pupily.5 Na zmírnění tvorby granulační tkáně lze aplikovat po zhojení plastiky topicky kortikoste- roidy, ukládání pigmentu omezíme aplikací ciklosporino- vých očních kapek. Úspěšnost této techniky je okolo 80%. Korneosklerální transpozice má lepší výsledky než konjukti- vální flap.4

Závěr

Rohovkové vředy se u brachycefalických plemen vysky- tují častěji než u ostatních plemen. Je to dáno především mělkou orbitou a větší expozicí bulbu vnějšímu prostředí, neúplnému dovírání víčkové štěrbiny a nedostatečné distri-oční kapky, Lékárna Nučice, Česká republika), dvakrát denně pro zamezení ukládání pigmentu a projasnění rohovky.

Diskuse

Korneosklerální transpozice je jedna z možností, jak chirurgicky řešit hluboké stromální a perforované kor-buci slzného filmu v centru rohovky. Další příčinou mohou být poranění, cizí tělesa, anomálie v růstu řas či víček, deficit v produkci slz aj. Vředy bývají obvykle lokalizovány centrál- ně, zasahují do různých vrstev rohovky a mohou vést až k perforaci bulbu. Vředy mohou být perakutní, akutní nebo chronické, hojení bývá většinou pomalé, případně bez ten- dence k hojení. Volba terapie je individuální, v některých případech je dostačující medikamentózní terapie. Jsou-li zasaženy hlubší vrstvy stromatu, volíme kombinaci medika- mentózní a chirurgické terapie. V případě ruptury bulbu přistupujeme k plastice rohovky vždy a bezodkladně. Prognóza závisí na rozsahu léze, délce procesu, přítomnosti sekundární infekce, individuální schopnosti hojení a také na spolupráci majitele a pacienta.