12. Prosinec 2018 | Praha

Použití heterologního materiálu při terapii stromálního rohovkového vředu u psa

KasuistikaOftamologie

Kasuistika - Cestovní Použití heterologního materiálu při terapii stromálního rohovkového vředu u psa
Odborný garant
MVDr. Melánie Mošťková
Stáhnout článek jako PDF

Souhrn

V tomto článku je prezentován pacient s akutním nástupem rohovkového vředu, komplikovaný zvýšenou aktivitou proteáz a kolagenáz, která vede ke vzniku melting ulcer. Tento závažný stav se vyvíjí během několika hodin a vyžaduje bezodkladné řešení. Terapie je ve většině případů chirurgická, u méně závažných případů můžeme přistoupit k terapii konzervativní.

Kasuistika

9 měsíční fena Kavalír King Charles Španěl byla předvedena k vyšetření z důvodu akutního problému na pravém oku, který se projevoval blefarospasmem a seromucinózním výtokem. Oftalmologickým vyšetřením postiženého oka byla zjištěna distichie na pozici 6, hyperemie bulbárních spojivek, edém rohovky, fluorescein pozitivní léze v centru rohovky 8x6 mm, keratomalacie, v přední oční komoře hypopyon a nitrooční tlak měřený lcare® TONOVET tonometrem byl 10 mmHg.

Diagnóza

Stromální ulcerace rohovky asociovaná proteázami a kolagenázami vedoucí ke vzniku keratomalacie neboli melting ulcer.

Terapie

Pacient byl prvních 48 hodin před plánovaným chirurgickým ošetřením postižené rohovky medikován topicky i celkově. Pro topickou terapii bylo použito autologní sérum, fluorochilonoly (Oftaquix® Smg/ml, oční kapky, levofloxacinum, Santen Oy, Finsko) a parasympatolytikum (Unitropic® 1%, oční kapky, tropicamidum, Unimed Pharma, Bratislava, Slovensko).

Celkově byla fena medikována antibiotiky (Marbocyl P® 20mg tableta, marbofloxacinum, Vétoquinol, Nymburk, Česká republika) a nesteriodními antiflogistiky (Cimalgex 8 mg, žvýkací tablety pro psy, cimicoxib, Vétoquinol, Nymburk, Česká republika). O 2 dny později bylo provedeno kontrolní oftalmologické vyšetření, kde byla zjištěněna neovaskularizace z limbu, edém rohovky bránící vyšetření přední oční komory a v centru léze nekróza rohovky.

Pacient byl uveden do celkové anestezie (Dexdomitor® 0,5 mg/ml, injekční roztok, dexmedetomidin, OrionPharma, Finsko), (Torbugesic® Vet 10 mg/ml, butorphanolum, Zoetis, Gerona, Španělsko), (Propofol 1% MCT/LCT Fresenius, injekční/infusní emulze, propofolum, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Hamburg, Německo) a operační pole vydesinfikováno roztokem jódu ředěným v poměru 1:50 s fyziologickým roztokem. Topicky byla aplikována anestetika (Benoxi 0,4% UNIMED PHARMA, 4 mg/ml, Unimed Pharma, oxybuprokain, Bratislava, Slovensko) a proveden debridement postižené rohovky diamantovou frézkou Algerbrush li Accutome.

Ke krytí rohovkového defektu byl použit heterologní materiál porcinní intestinální submukoza Vetrix® BioSIS ECM. Sutura byla provedena monofilamentním vstřebatelným materiálem Alcon BioSorb 10/0. Do první pooperační kontroly byl bulbus kryt přešitím 3. víčka, kdy 3. víčko bylo fixováno k bulbární spojivce dorzolaterálně. Distichie na spodním víčku byla odstraněna elektroepilací. Pooperačně byla medikace obdobná jak před chirurgickým zákrokem, avšak již bez autologního séra. Kontrola s uvolněním 3. víčka byla provedena za 12 dnů, další kontrola byla provedena po 14 dnech, po měsíci a po 3 měsících. Pro podporu hojení rohovky byly použity oční kapky s kyselinou hyaluronovou. Nyní je pacient bez potíží, centrolaterálně přítomna opacita rohovky.

Diskuse

S keratomalácií se setkáváme nejčastěji u psů trpících kvantitativní nebo kvalitativní deficiencí ve slzném filmu, po trauma dech, při neurologických dysfunkcích a méně časté jsou bakteriální kontaminace. Enzymy proteázy a kolagenázy poškozují stroma rohovky a vedou k destrukci kolagenních vláken rohovky.

Ke vzniku vážných ulcerací rohovky dochází během několika hodin. Častá je i přítomnost bakterií rodu Pseudomonas. Vyšší prevalence je u brachycefalických plemen Shi-tzu, Mops, Lhasa apso, Francouzský buldoček a Bostonský teriér. Diagnostika je založena na klinickém nálezu. Konzervativní v terapie zahrnuje topickou aplikaci autologního séra, antibiotik, antikolagenáz (N-acetylcystein) a/nebo EDTA. Castěji však volíme chirurgickou terapii.

Závěr

Ke krytí rohovkových vředů je možné použití autologních štěpů (konjuktivální flap) i heterologních materiálů (porcinní interstinální submukóza BioSIS, porcinní submukóza vesica urinaria a lamina propria ACells, amniová memrána, perikard, peritoneum, renální kapsula).

Nevýhodou těchto materiálů je tvorba opacit rohovky a vznik cikatrizací. Mezi nové techniky operace rohovky patří CCXL Corneal Collagen Cross Linking, kdy hojení rohovky je podpořeno aplikací riboflavinu a působením UVA zářením. U povrchových i hlubokých rohovkových lézí je kontraindikováno použití topických kortikosteroidů, které zvyšují degeneraci rohovky a kolagenolýzu. Lokální anestetika působí na rohovku neurotoxicky, proto je jejich použití doporučováno jen při diagnostice.

  • Akutní ulcerativní keratitis

    Akutní ulcerativní keratitis na pravém oku u feny plemene Kavalír King Charles Spanel. Přítomný edém rohovky a uveitis anterior, hypopyon v přední oční komoře.

  • Centrálně nekróza rohovky a její výrazný edém

    Centrálně nekróza rohovky a její výrazný edém s neovaskularizací. Pacient 48 hodin po nasazení medikace.

  • Příprava před operací, rohovka 
po debridementu diamantovou bruskou

    Příprava před operací, rohovka po debridementu diamantovou bruskou.

  • Překrytí defektu porcinní intestinální submukózou

    Překrytí defektu porcinní intestinální submukózou, poziční sutura.

  • Kompletní sutura

    Kompletní sutura.

  • 12 dnů po operaci

    12 dnů po operaci, heterologní materiál zcela reepitelizován, přetrvává edém rohovky, neovaskularizace, hypergranulace v místě sutury mediálně.

  • Pacient 30 dnů po operaci

    Pacient 30 dnů po operaci, přetrvává opacita rohovky v oblasti defektu s pigmentací. Přední oční komora klidná, rohovka transparentní ze 75%.

  • 50. den po operaci

    50. den po operaci, transparence rohovky 90%