ORTOPEDIE

1. Osteochondróza
2. Nové směry v ošetřování zlomenin
3. Denervace kloubního pouzdra kyčelního kloubu u psa
4. Dědičné ortopedické vady

3. DENERVACE KLOUBNÍHO POUZDRA kyčelního kloubu u psa

Dysplazie kyčelních kloubů je v psí populaci velmi rozšířené onemocnění. Podle stupně postižení vede k chronické progresivní degeneraci – bolestivé artróze. V konečném důsledku vidíme trpící jak nemocné zvíře, tak i majitele, který se snaží hledat cesty, jak svému psu pomoci. A právě těmto lidem je určen tento článek o nově vytvořené metodě léčby dysplazie kyčelního kloubu, kterou jsme na základě informací v ESVOT (Evropská společnost veterinárních ortopedů a traumatologů) na našem pracovišti v indikovaných případech začali používat před 2 lety a máme s ní výborné zkušenosti.

K zavedení do praxe nás vedly výsledky studie Dr. Sylvie Kinzel a kol. z Univerzity v Aachenu. U 117 případů DKK použili chirurgickou metodu denervace kloubního pouzdra. Zhodnocení stavu vyšetřením veterinárním lékařem a dotazy na majitele prováděli bezprostředně před a 2 měsíce po operaci. 90, 6% pacientů vykázalo zlepšení a významný léčebný efekt. 50,4% z nich bylo zcela bez potíží. 56% pacientů se výrazně klinicky zlepšilo již v prvních 3 dnech po operaci.

Dysplazie kyčelního kloubu je dědičné vývojové onemocnění, které je vyvoláno laxitou kyčelního kloubu u rostoucích psů. Způsob léčby závisí na klinických příznacích, stupni artrózy, věku a tělesné hmotnosti psa i na finančních prostředcích majitele. Mezi nechirurgické metody patří užívání nesteroidních protizánětlivých preparátů, kortikosteroidů a čistých analgetik. Pro možné vedlejší účinky se snad s vyjímkou carprofenu (Rimadyl) nedoporučuje dlouhodobá léčba těmito přípravky. Navíc dlouhodobé výsledky konzervativní terapie nejsou tak dobré jako u operačních technik. Rekonstrukční chirurgické techniky si kladou za cíl zlepšení biomechanické funkce kyčelního kloubu obnovením souběžnosti kloubních ploch hlavice kosti stehenní a jamkou pánve. Cílem paliativní chirurgické léčby je, na rozdíl od rekonstručních technik, odstranit hlavní příznak DKK, a tím je bolest a následné kulhání.

V humánní ortopedii byla zavedena metoda denervace kloubu před mnoha lety a je nyní dobře známá jako účinná terapie chronických kloubních onemocnění ruky, lokte i kyčelního kloubu. Cílem denervace je odstranit hlavní příznak – bolest. Klinicky nejzřetelnější příznak dysplazie kyčelního kloubu je kulhání, které je způsobeno bolestí v kyčelním kloubu. Největší koncentrace bolest vedoucích nervů z kloubu je lokalizováno v kloubu v místech působení největšího tlaku. Následně kloubní pouzdro je natahováno nejvíce dopředu a vně – tedy do stran s největším počtem receptorů bolesti. Chirurgická metoda denervace kompletně zničí kloubní větve nervu hýžďového, nervu sedacího a v okostici větve nervů svalů situovaných kolem kloubu. Přeruší tedy vedení bolesti z postiženého kloubu a zamezí tak jejímu vnímání zvířetem. I když denervace ve srovnání s rekonstrukčními technikami řeší jen klinické příznaky, nesporně vede k přerušení bludného kruhu bolest – svalová atrofie – slabost – více bolesti ….

Léčba metodou denervace zesiluje pánevní a stehenní muskulaturu, což stabilizuje kyčelní kloub. Tuto techniku mohou podstoupit jek velmi mladí, tak i velmi staří psi. Ve srovnání s mnohem invazivnějšími metodami (např. trojitá osteotomie pánve nebo totální náhrada kyčelního klobu) je denervace časově mnohem kratší, minimálně invazivní, nevykazuje těžké komplikace a je finančně mnohem méně náročná. Pokud toto vezmeme v úvahu, můžeme považovat denervaci kloubního pouzdra kyčelního kloubu za metodu volby v léčbě dysplazie kyčelního kloubu.

SOUHRN:

Denervace kloubního pouzdra kyčelního kloubu psa byla popsána jako chirurgická metoda k léčbě dysplazie kyčelního kloubu a artrózy u psů dr. Sylvií Kinzel a kol. v roce 2002. Od tohoto roku je tato chirurgická procedura využívána na Veterinární klinice Medipet. Výsledky této práce odráží i z dlouhodobého hlediska pozitivní přínos pro pacienty a potvrzují vedle jiných metod opodstatněnost jejího použití při léčbě DKK a koxartrózy.

ÚVOD:

Dysplazie kyčelních kloubů je v psí populaci velmi rozšířené onemocnění. Podle stupně postižení vede k chronické progresivní degeneraci kloubu – bolestivé artróze. V konečném důsledku vidíme trpící jak nemocné zvíře, tak i majitele, který se snaží hledat cesty, jak svému psu pomoci.

Jedním ze způsobů léčby je denervace. K zavedení této metody do praxe nás vedly výsledky studie Dr. Sylvie Kinzel a kol. z Univerzity v Aachenu. U 117 případů DKK použili chirurgickou metodu denervace kloubního pouzdra. Zhodnocení stavu vyšetřením veterinárním lékařem a dotazy na majitele prováděli bezprostředně před a 2 měsíce po operaci. 90, 6% pacientů vykázalo zlepšení a významný léčebný efekt. 50,4% z nich bylo zcela bez potíží. 56% pacientů se výrazně klinicky zlepšilo již v prvních 3 dnech po operaci. Cílem této práce je přinést výsledky denervací po delším časovém odstupu, tak, jak se dařilo navázat kontakt s majitelem operovaného psa či pacienta přímo vyšetřit.

Dysplazie kyčelního kloubu je dědičné vývojové onemocnění, které je vyvoláno laxitou kyčelního kloubu u rostoucích psů. Způsob léčby závisí na klinických příznacích, stupni artrózy, věku a tělesné hmotnosti psa i na finančních prostředcích majitele. Konzervativní terapie v sobě zahrnuje pravidelný nízkozátěžový pohybový režim, kontrolu tělesné hmotnosti, rehabilitační cvičení a podávání chondroprotektiv (GAG, chondroitin). Medikamentózně lze klinické příznaky ovlivnit užíváním nesteroidních protizánětlivých preparátů a kortikosteroidů. Pro možné vedlejší účinky se s vyjímkou carprofenu (Rimadyl) nedoporučuje dlouhodobá léčba těmito přípravky. Navíc dlouhodobé výsledky konzervativní terapie nejsou tak dobré jako u operačních technik. Rekonstrukční chirurgické techniky si kladou za cíl zlepšení biomechanické funkce kyčelního kloubu obnovením kongruence kloubních ploch hlavice kosti stehenní a jamkou pánve. Cílem paliativní chirurgické léčby je, na rozdíl od rekonstručních technik, odstranit hlavní příznak DKK, a tím je bolest a následné kulhání.

V humánní ortopedii byla zavedena metoda denervace kloubu před mnoha lety a je nyní dobře známá jako účinná terapie chronických kloubních onemocnění ruky, lokte i kyčelního kloubu. Cílem denervace je odstranit hlavní příznak – bolest. Klinicky nejzřetelnější příznak dysplazie kyčelního kloubu je kulhání, které je způsobeno bolestí v kyčelním kloubu. Největší koncentrace senzitivních nervů z kloubu je lokalizována v kloubu v místech působení největšího tlaku. Následně kloubní pouzdro je natahováno nejvíce dopředu a vně – tedy do stran s největším počtem receptorů bolesti. Chirurgická metoda denervace kompletně zničí kloubní větve nervu hýžďového, nervu sedacího a v okostici větve nervů svalů situovaných kolem kloubu. Přeruší tedy vedení bolesti z postiženého kloubu a zamezí tak jejímu vnímání zvířetem. I když denervace ve srovnání s rekonstrukčními technikami řeší jen klinické příznaky, nesporně vede k přerušení bludného kruhu bolest – svalová atrofie – slabost – více bolesti …. Léčba metodou denervace zesiluje pánevní a stehenní muskulaturu, což stabilizuje kyčelní kloub. Tuto techniku mohou podstoupit jak velmi mladí, tak i velmi staří psi. Ve srovnání s mnohem invazivnějšími metodami (např. trojitá osteotomie pánve nebo totální náhrada kyčelního klobu) je denervace časově mnohem kratší, minimálně invazivní, nevykazuje těžké komplikace a je finančně mnohem méně náročná.

Metoda a výsledky:

Do této práce zahrnujeme výsledky 17 provedených denervací kloubního pouzdra kyčelního kloubu u psů ve věku od 11 měsíců do 10 let plemen labradorský retrívr, hovawart, německý ovčák, canne corso, viszla, chodský pes, dobrman a argentinská doga. Pacienti byli na našem pracovišti vyšetřeni pro DKK či koxartrózu klinicky a rentgenologicky ve ventrodorzální a laterolaterální projekci. Pacienty v celkové injekční anestezii (většinou kombinace medetomidin 0,04 mg/kg, propofol 1-2mg/kg v bolusových dávkách) jsme polohovali do boční pozice s podložením operované končetiny. Ke kloubnímu pouzdru jsme používali přístup dle Hohna, incize kůže od trochanter major směřovala kraniodorzálně v délce 8-12 cm. Vypreparovali jsme trojúhelníkový prostor k denervaci separací m.biceps femoris, m. gluteus medius a m.tensor fasciae latae. Poté jsme odstranili periost kyretáží ostrou lžičkou či kulatým dlátem semicirkulárně nejprve u kraniální části acetabula, při změně zavedení rozvěračů pak i u dorzálního a ventrálního okraje acetabula. Periost jsme nakonec odstranili kolem úponů periartikulárních svalů m. quadriceps femoris a m. gluteus profundus. Nákres Po laváži rány fyziologickým roztokem jsme ji rutinně uzavřeli. Pacienti byli propuštění v den operace. Kontrolní vyšetření či dotazování majitele na aktuální stav pacienta jsme hodnotili 10 dnů a 2 měsíce po operaci, pak podle možností i s několikaletým odstupem.

Předoperační Rtg snímky s výsledky bez potíží

tabulka výsledky	bez příznaků	výrazné zlepšení	stejný	stav zhoršení
10 dnů N=17	7 (41%)	5 (29,5%)	4 (23,5%)	1 (6%)
2 měsíce N=17	9 (53%)	6 (35%)	2 (12%)	-
2 roky N=9	8	1	-	--
3 roky N=2	1	1	-	-

Procentuálně jsou v tabulce vyjádřené výsledky provedených denervací 10 dnů a 2 měsíce po operaci, jelikož zhodnotit bylo možno všech 17 provedených zákroků. Vyšší počet pacientů se stejným stavem nebo se zhoršením klinických příznáků 10 dnů po operaci oproti 2 měsícům po operaci je dáno vesměs pooperačnámi komplikacemi v hojení operační rány. Dehiscence ran byly způsobeny automutilací či selháním kožní sutury v důsledku výrazných tahových sil v místě operace při neomezeném pohybu pacienta. S víceletým odstupem nebylo možné hodnotit všechny pacienty z důvodů exitů z jiných příčin (např. sražení pacienta vlakem Pendolino), ztráty kontaktu s majitelem nebo vzhledem ke krátké době uplynulé od operace.

ZÁVĚR:

Z výsledků vyplývá, že 2 měsíce po provedené denervaci se v uvedeném souboru 17 případů 88% pacientů výrazně klinicky zlepšilo, 53% pacientů bylo zcela bez předoperačních obtíží. 2 roky po operaci uvedli majitelé 8 pacientů (47%) absenci jakýchkoliv klinických příznaků DKK či artrózy.

Vezmeme-li v úvahu nenáročnost uvedené metody, která v sobě navíc nenese riziko těžkých komplikací, můžeme považovat denervaci kloubního pouzdra kyčelního kloubu za cennou terapeutickou proceduru v léčbě DKK a artrózy u psů každého věku.

Použitá literatura

J. S. Boyd, C. Paterson, A. H. Msay: A Color Atlas of Clinical Anatomy of the Dog and Cat. Mosby-Wolfe, 1995

Kinzel S., Von Scheven C., Buecker A., Stopinsky T., Kuepper W.: Clinical Evaluation of Denervation of the Canine Hip Joint Capsule: A Retrospective Study od 117 Dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 15:51-56, 2002

D.L. Millis, D. Levine, R.A. Taylor: Canine Rehabilitation and Physical Therapy. Saunders, 2004

Donald L. Piermattei: An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. W.B.Saunders Company, 1993

Veterinární klinika Medipet, Broučkova ul. 5395, 760 01 Zlín, Česká republika |

www.medipet.cz | medipet@post.cz | Hlavní stránka | Kontakt|