VETERINÁRNÍ KLINIKA MEDIPET

PRAXE PRO MALÁ ZVÍŘATA ZLÍN

Česky English Deutsch

Pohotovostní služba:

577 222 737

Veterinární klinika Medipet Zlín - specializace OFTALMOLOGIE

Využití uzávěrů odvod. slzných cest v léčbě keratoconjunctivitis sicca u psa

SOUHRN

Práce seznamuje s možnostmi, které nabízí metoda okluze slzných cest v rámci léčebného managementu keratoconjunctivitis sicca (KCS) u psa. Sdělení podává ucelené informace o typech uzávěrů slzných cest, rozebírá jednotlivě jejich výhody a nevýhody v klinickém režimu použití. Ve vybraných případech autor sděluje své zkušenosti s praktickým použitím uzávěrů typu SmartPlugä.

ÚVOD

Veterinární klinika Medipet Zlín - obr 1 Keratoconjunctivitis sicca (KCS) je u predisponovaných plemen psů a jejich kříženců celoživotním zdravotním problémem postihující ve svých klinických důsledcích přední segment oka. Není li adekvátním způsobem léčena, ovlivňuje významným způsobem zrakovou schopnost a je zdrojem permanentního očního diskomfortu u postiženého pacienta. V extrémních případech onemocnění je ohrožena integrita očního povrchu, která může vyústit v perforaci bulbu.

V uplynulých desetiletích se náhled na terapii KCS dramaticky mění. V minulosti velmi často ordinované multikomponentní oční magistraliter (Severinův roztok) jsou využívány spíše sporadicky, systémově administrovaná cholinergika (pilokarpin) nejsou pro své časté vedlejší účinky (bradykardie, bolestivá mióza, gastrointestinální iritace) přiliž v oblibě. Dříve intenzivně využívaná operační technika transpozice ductus parotideus zůstává k dispozici pro vybranou skupinu případů rezistentních k současné moderní farmakoterapii.

Kaswan a kol. poprvé referovali o léčebném využití topicky aplikovaného cyklosporinu A (CyA) u pacientů s klinickou KCS již v roce 1990. Od té doby má veterinární oční medicína velmi efektivní účinnou látku zařazovanou standardně do terapeutického schématu KCS. Schopnost imunosupresiva CyA stimulovat u psa slznou produkci je velmi dobře zdokumentována.4-6 I když není mechanismus účinku CyA na slznou produkci psa zcela jasný, jedná se pravděpodobně o kombinaci jeho imnomodulačních a lakrimostimulačních vlastností. U pacientů, kteří před léčbou dosahují hodnot STT I. ł2mm/min je více než 80% pravděpodobnost příznivé odpovědi na terapii topicky aplikovaným CyA. Také u skupiny pacientů s počátečními hodnotami STT I. Ł1mm/min. je zhruba 50% šance na příznivou odezvu vůči terapii CyA.

Existuje však přibližně 5% případů s diagnózou KCS, které jsou rezistentní k terapeutickému efektu CyA. Zde řadíme především pacienty s těžkou klinickou KCS (léky indukovaná, iatrogenní po excizi slzné žlázy III.víčka, neurogenní, autoimunitní destrukce slzné žlázy) u kterých Schirmerův slzný test I. nedosahuje vyšších hodnot než 0mm/min.8 Tyto případy vyžadují dlouhodobou medikaci pomocí artificiálních slz na bázi hypromelózy, povidonu, polyvinylalkoholu, karbomeru, dextranu, hyaluronátu sodného nebo retinolpalmitátu. Frekvence aplikací více než 6x denně bývá často nezbytná, kompliance pacienta a/nebo časové možnosti majitele jsou však mnohdy spíše problematické.

V humánní oftalmologii je syndrom suchého oka (DES – Dry Eye Syndrom) velmi frekventovaným problémem. Rostoucí zájem o toto onemocnění je podpořen zjištěním, že jím trpí přibližně 20% pacientů, přicházejících k očnímu lékaři. Současný náhled na etiologii DES v humánní oftalmologii odhalil okolo 100 nejrůznějších příčin onemocnění, které byly nakonec systematicky zařazeny do 10 rozdílných etiopatogenetických skupin (Decalogic Classification for Dry Eye – Madridská klasifikace).

Moderní léčbu syndromu suchého oka charakterizuje její komplexnost s důrazem na počáteční stabilizaci lokálního či celkového onemocnění na jehož podkladě suché oko vzniká. Cílem substituční terapie umělými slzami je pak vytvoření stejnoměrné stabilní vrstvy slzného filmu na povrchu oka, která brání jeho vysychání a dráždění. Chirurgická léčba suchého oka v humánní medicíně zahrnuje aplikaci různých typů zátek a dočasné či trvalé uzavření slzných bodů. Tato opatření jsou aplikována zejména s cílem zastavit přirozený odtok slz ze spojivkového vaku přes puncta lacrimalia do ductus nasolacrimalis. Dříve užívané chirurgické postupy (např. excize a sutura punkta, elektrokauterizace punkta, transpozice punkta, ligatura kanalikulu, extirpace slzného váčku) jsou z důvodu ireverzibility opouštěny a nahrazovány metodou šetrnější, nezatěžující, jednoduchou a plně reverzibilní. Takovouto metodou je okluze - dočasné či trvalé uzavření odvodných slzných cest punktálními či intrakanalikulárními uzávěry z různých materiálů.

Ve veterinární oftalmologii se metoda okluze slzných bodů nebo kanálků využívá velmi sporadicky. Odborná sdělení na toto téma jsou výjimečná (Williams, 2002).

KLINICKÉ EFEKTY OKLUZE

Většina očních léků se podává ve formě očních kapek. Tento způsob podání má před systémovou aplikací výhodu v tom, že na povrchu oka a v předním segmentu může být dosažena dostatečná koncentrace, aniž by docházelo k celkovým nežádoucím účinkům. Efektivita tohoto lokálního způsobu podání je však některými okolnostmi limitována. Je to především kapacita spojivkového vaku, která normálně činí 7ml. Obsah komerčně vyrobené kapky očního léčiva je 40-50ml. Ve spojivkovém vaku se však může udržet nejvíce 10ml, přebytek je odveden slznými cestami nebo přeteče přes okraj víček. Z jedné kapky je tak využito jen asi 20% objemu. Část aplikovaného množství léčiva je absorbována sliznicí nasolakrimálních cest, dostává se do krevního oběhu a je metabolizována v játrech. Cílové tkáně očního povrchu pak absorbují zbývající množství očního léčiva a tento proces je ještě dále ovlivňován dalšími faktory jako jsou koncentrace léčiva, jeho rozpustnost, viskozita a liposolubilita. Z těchto důvodu vykazují léčiva v podobě očních kapek nižší efektivitu v primární cílové tkáni než bychom mohli očekávat.

Bezesporu nejčastější využití okluze odvodných slzných cest nacházíme v oblasti léčby keratoconjunctivitis sicca. Její klinické výhody je ovšem možné chápat v daleko širších souvislostech. Veterinární klinika Medipet Zlín - tabulka 1 Veterinární klinika Medipet Zlín - tabulka 2 Dočasná okluze slzných cest je také vnímána jako jedna z alternativ zvyšujících efektivitu klinického účinku očního léku v kapkové podobě a snižujících riziko vedlejších účinků po systémovém vstřebání. Provedená okluze slzného bodu dolního víčka může zvyšovat biologickou dostupnost lokálně aplikovaných antiglaukomatik a být tak cenným doplňkovým opatřením při léčbě glaukomu u lidí.

ZÁKLADNÍ TYPY UZÁVĚRŮ SLZNÝCH CEST

KOLAGENOVÉ UZÁVĚRY KANALIKULŮ

Jsou vyráběny z bovinního kolagenu. K dispozici jsou v průměrech 0.2mm, 0.3mm, 0.4mm, 0.5mm, 0.6mm a ve dvou délkách (standartní 2.0mm, zkrácená 1.6mm). Nabízejí je všichni výrobci permanentních uzávěrů. Používají se především pro diagnostické a prognostické účely, jsou využitelné v následné pooperační léčbě a v těch klinických situacích, kdy je účelné zvýšit efektivitu lokální terapie nebo zamezit vzniku systémových nežádoucích účinků očního léčiva.Veterinární klinika Medipet Zlín - tabulka 1 Kontraindikacemi pro použití je hypersenzitivita vůči bovinnímu kolagenu, chronická dacryocystitis s mukopurulentní exudací, blepharitis a epiphora. Zavádí se po předchozím diagnostickém proplachu slzných cest a dilataci slzných bodů. Před aplikací provádíme lokální anestezii spojivkového vaku. K výběru odpovídajícího průměru kolagenového implantátu se používají komerčně vyráběné sondy. Efektivní okluze je dosaženo 2-3 den po aplikaci, tato je plně funkční 7-10 dní, poté dojde k postupnému rozpuštění implantátu.

SILIKONOVÉ UZÁVĚRY SLZNÝCH BODŮ

Zavedením tohoto typu uzávěrů docílíme trvalého uzavření slzných bodů. Dosažená okluze je plně reverzibilní, v případě potřeby jsou uzávěry snadno odstranitelné. Svým vnějším tvarem a designem se podle výrobců mírně liší, základní charakteristiky zůstávají stejné Veterinární klinika Medipet Zlín - silikonové uzávěry Celkový tvar je kónický, externí část uzávěru má tvar šálku nebo límce, střední část je v průměru oválná, zakončení kuželovité. Povrch uzávěru je hladký nebo opatřený vrubováním. Po korektní aplikaci je externí část uzávěru viditelná v pozici okludovaného punkta. K dispozici jsou čtyři základní velikosti: 0.5mm, 0.6mm, 0.7mm a 0.8mm. Novější verze uzávěrů jsou dodávány v sestavě s aplikátorem pro snazší zavedení. Výběr odpovídající velikosti uzávěru je pro jeho stabilitu uvnitř punkta nezbytný. Většina psů má vnitřní průměr ventrálního slzného bodu v rozmezí 0.6-0.8mm. Všechny čtyři slzné body u jednoho psa pak mají stejnou rozměrovou charakteristiku. Aplikační postup je u všech typů v zásadě stejný, zavedení do horního punkta bývá snazší než do horního. Použití lupových vyšetřovacích brýlí se zdrojem světla je výhodou. Po provedené instilační lokální anestezii spojivkového vaku aplikujeme do oblasti ošetřovaného punkta kapku viskózní Veterinární klinika Medipet Zlín - tabulka 3 náhrady slz pro plynulejší zavedení a provedeme šetrnou dilataci punkta. Pomocí zavaděče umístíme uzávěr punkta, při zavádění musíme cítit mírný odpor. Mezi výhody tohoto typu uzávěrů patří snadná visuální kontrola jeho přítomnosti in situ a jednoduché vyjmutí pomocí pinzety v případě nečekaných vedlejších účinků. Nevýhodou je relativně častá extruze uzávěru, pocit tlaku v oblasti slzného bodu a možná iritace očního povrchu.

SILIKONOVÉ INTRAKANALIKULÁRNÍ UZÁVĚRY

Jsou využívány k trvalé okluzi slzných kanálků. K dispozici jsou a základní rozměry: 0.5mm a 0.3mm. Přibližná velikost slzného bodu je dostatečná pro správnou volbu rozměru. Předchozí dilatace punkta a zjišťování jeho přesného vnitřního průměru nejsou nutné. Obecně se doporučuje předchozí lokální instilační anestézie. Uzávěr se dodává v sestavě s aplikačním zavaděčem. Směr zavádění kopíruje topografické uložení slzného kanálku, provádí se s mírnou rotací. Uzávěr se umísťuje v pozici 2-3mm nazálně od slzného bodu. Následné mrkání a tlak slz uvnitř kanalikulu způsobí další migraci uzávěru, takže jeho finální pozice je 6-8mm od slzného bodu. Výhodou intrakanalikulárního uzávěru je minimální iritace povrchu oka, nevýhodou je možnost extruze uzávěru cestou ductus nasolacrimalis při jeho dalším posunu. V nejasných situacích je možná jeho lokalizace RTG vyšetřením. V případě potřeby je odstranitelný cestou tlakové irigace slzných cest nebo intrakanalikulární katetrizací.

POLYMEROVÉ AKRYLÁTOVÉ UZÁVĚRY PUNKTA

Patří mezi nejmodernější uzávěry slzných cest s unikátními vlastnostmi a vysokým komfortem pokud jde o maximální zjednodušení procesu aplikace. Termosenzitivní hydrofobní akrylátový polymer je materiál, který mění své fyzikální charakteristiky v závislosti na podnětech zevního prostředí. Zajímavé jsou dvě jeho zásadní vlastnosti. Je schopen přechodu mezi solidním, rigidním tvarem do podoby měkkého gelu, pokud stoupne teplota okolního prostředí nad 30°C. Na vzestup teploty reaguje také změnou průměru z 0.4mm na 1.0mm. Tento proces je doprovázen výrazným zkrácením délky uzávěru Veterinární klinika Medipet Zlín - polymerové uzávěry Po aplikaci tedy expanduje do prostoru, přesně se přizpůsobí vnitřnímu průměru a tvaru pacientova slzného bodu, kde zůstane pevně fixován. Prostorová expanze materiálu se ukončí, pokud se vyrovnají expanzní síly s odporem kladeným měkkými tkáněmi v okolí lakrimálního punkta. Korektně aplikovaný akrylátový uzávěr punkta vykazuje velmi dobrou prostorovou stabilitu a prakticky nedochází k jeho extruzi. Výhodou je jeho úplná biokompatibilita a prakticky nulové riziko kontaktních hypersenzitivních reakcí. V případě potřeby je odstranitelný cestou prosté irigace slzných cest.

MATERIÁL A METODIKA

Veterinární klinika Medipet Zlín - diagram 1
Veterinární klinika Medipet Zlín - diagram 2
Veterinární klinika Medipet Zlín - obr 5
Veterinární klinika Medipet Zlín - obr 6

V období let 1997-2004 bylo na naší klinice ošetřeno 2071 pacientů s očními problémy. Diagnózu keratoconjunctivitis sicca u psů s různou etilologickou podstatou jsme stanovili v 79 případech. Z celkového počtu podstoupilo terapii KCS na našem pracovišti 69 psů. V 83% léčených případů jsme zaznamenali uspokojivou odpověď na iniciální konzervativní terapii. Malá skupina pacientů vykazovala nedostatečný efekt konzervativního léčebného postupu. V těchto situacích byla navrhována intenzifikace stávajících opatření, obměny očních léčiv v rámci terapeutického protokolu nebo chirurgické metody řešení. Od dubna 2004 provádíme u vybraných pacientů s chronickou, k terapii resistentní KCS také ošetření metodou trvalé okluze slzných cest. Výkon je opodstatněný zejména u těch pacientů, kde se neuplatní lakrimogenní účinek CyA, s dosahovanými hodnotami Schirmerova slzného testu I. v rozmezí 2-6mm/minutu.

U všech vybraných pacientů provádíme zhodnocení celkového zdravotního stavu, které v individuálních případech doplňují výsledky laboratorní diagnostiky. Standardní oftalmologické vyšetření zahrnuje vyšetření pacienta na štěrbinové lampě, provedení I. varianty Schirmerova slzného testu, vitální barvení fluoresceinem, vitální barvení Bengálskou červení, klinické zhodnocení stavu adnex oka a očního povrchu. Diagnostický test přínosu uzavření odvodných slzných cest je prováděn v opodstatněných případech pomocí dočasných resorbovatelných kolagenových intrakanalikulárních uzávěrů nebo v případech vyžadujících jen krátkodobou okluzi. K trvalému uzavření slzných bodů jsou používány převážně polymerové akrylátové uzávěry punkta SmartPlugä. Aplikace uzávěrů byly většinou dobře proveditelné v intravenózní sedaci a lokální anestezii za současné fixace hlavy pacienta asistentem. Dostatečná byla fokální iluminace ošetřovaného prostoru a zvětšení 2,5x zabezpečené operačním mikroskopem. Pacienti vykazovali jednostranné nebo oboustranné postižení, všem byly uzávěry aplikovány pouze do dolních slzných bodů. Výše zmíněné sledované parametry byly poprvé vyšetřovány deset dní před provedenou okluzí, podruhé bezprostředně po ní a pak v rozmezí 4-6 týdnů od aplikace uzávěru slzného bodu.

KASUISTIKY

Případ č. 1: pes, francouzský buldoček, intaktní samec, stáří 5 let, hmotnost 17 kg

Pacient byl poprvé vyšetřen na našem pracovišti v říjnu 2002 pro dlouhodobé oční a dermatologické potíže, polyfagii, polyurii, polydipsii a centripetální obezitu. Majitel mimo jiné uváděl dlouhodobé purulentní výtoky z pravého oka doprovázené občasnými příznaky bolestivosti. Pes byl na neautorském pracovišti léčen pro blíže neurčenou dermatitis ročním kontinuálním podávání dexametazonu (Dexamethazon tbl) per os. Hlavní anamnestické údaje a vstupní klinické vyšetření doplněné o výsledky cytologického vyšetření kožních eflorescencí, analýzy moči, hematologického rozboru, biochemických testů a dynamických funkčních testů k posouzení citlivosti adrenokortiální osy umožnily uzavřít sekundární diagnózu – iatrogenní hyperadrenokortikalismus a vyslovit suspektní primární diagnózu atopická dermatitis.

Anamnestická data týkající se očních problémů zahrnovala údaje o zvýrazněné oční exudaci, světloplachosti, bolestivosti oka, výrazného zarudnutí spojivky a ojediněle se objevujících bělavých zkaleních rohovkového povrchu. Klinické oční vyšetření prokázalo oboustrannou mukopurulentní sekreci výraznější vpravo, zasychající výpotek ulpívající na okrajích víček, periokulární dermatitis a blepharitis spojenou s přítomnosti hypotrichózních ložisek kožního krytu dolních i horních víček. Veterinární klinika Medipet Zlín - obr 1 V oblasti víčkové štěrbiny byla bilaterálně přítomna klinicky bezvýznamná distichiáza s lokalizací v ½ délky horního víčka. Fornix spojivkového vaku vyplňoval mukopurulentní výpotek pevně adherující k povrchu. Na spojivce dominovaly příznaky hyperemie a lehké chemózy. Povrch rohovky byl nerovný, deformovaný jizevnatými změnami po předchozích ulceracích. Diskrétní neovaskularizace zasahovala jen do superficiálního rohovkového stromatu. Jizevnaté změny a jejich bezprostřední okolí byly leukomatózně infiltrovány. Až na několik drobných, fluorescein pozitivních lineárních trhlin se jevil rohovkový epitel jako povrchově intaktní. Vitální barvení 0,5% roztokem Bengálské červeně prokázalo okrsky devitalizovaných epiteliálních buněk na rohovce, bulbární i palpebrální spojivce. Aktuální slzná produkce stanovená provedením I. varianty Schirmerova slzného testu (STT I.:oc.dx.3mm/min, oc.sn.15mm/min) byla vlevo v normě, vpravo signifikantně snížená. Predominantním nálezem cytologického vyšetření spojivkového stěru byly neutrofilní polymorfonukleáry v různém stádiu segmentace, makrofágy, dále pak zvýšené množství keratinizovaných epiteliálních buněk, snížené počty pohárkových buněk, a fibrinové shluky. Diagnóza keratokonjunktivitis sicca byla stanovena po vyhodnocení výše uvedených diagnostických technik.

Po léčebném zvládnutí důsledků iatrogenně indukovaného onemocnění a odeznění lékové interference byly v lednu 2003 provedeny intradermální kožní testy s výsledkem multipozitivního průkazu hypersenzitivní reakce na aerorosolizované části roztočů domácího prachu (Dermatophagiodes farinae) a roztočů dalších rodů (Tyrophagus putrescentiae, Lepidoglyphus destructor, Acarus siro). Vzhledem k předpokladu celoročního onemocnění byla navržená desenzibilizační terapie individuálně připravenou vakcínou. Efekt desenzibilizace jsme hodnotili po 9 měsících jako neuspokojivý, přetrvávaly klinické příznaky recidivující malasseziové otitis externa, dermatitis interdigitalis, chronické bakteriální konjunktivitídy na pravém oku a oboustranné chronické blepharitis. Do terapeutického schématu byly zařazeny systémově podávaná antihistaminika (clemastin, Tavegyl tbl.) a preparáty s obsahem eikosapentenové kyseliny (Dermanorm cps.). Po přechodném zklidnění dermatologických a očních potíží docházelo k postupnému snižování efektu léčby, od května 2004 opakovaně recidivovaly epizody původních projevů atopie a sekundárních komplikací. Vývoj klinické situace byl v září 2004 důvodem k definitivní změně léčebného protokolu. Pacient byl převeden na léčbu systémově podávaným cyklosporinem A (Sandimmun Neoral 50mg cps., 3,3mg/kg SID), na terapii reagoval pozitivně a v současné době (duben 2005) je ve smyslu příznaků a komplikací atopické dermatitis zcela bez potíží.

Iniciální a udržovací terapie keratoconjunctivitis sicca byla založena na současném použití cyklosporinu A (Optimune 0,2% ung.oph., 0,5cm BID) a artificiálních slz na bázi hyaluronátu (Hylo-Comod gtt.oph., 1kapka QID). Nekomplikovaná sekundární bakteriální infekce spojivky byla zvládnuta 14 denním podáváním antibiotické oční masti s obsahem kortizonoidu (neomycin, polymyxin B, dexametazon, Maxitrol ung.oph., 1kapka QID). Léčba byla dostatečně efektivní po dobu 14 měsíců, došlo k ústupu původních klinických obtíží a stabilizaci aktuálních hodnot slzné produkce. Od ledna 2004 však docházelo k významnému zhoršování klinického stavu na pravém oku. Bylo zaznamenáno snižování totální slzné produkce až na hodnoty STT I. v rozmezí 3-5mm/min., recidivovala bakteriální konjunktivitis s exsudativní složkou, nastoupila xeróza očního povrchu, objevovali se návratné erozivní změny rohovkového epitelu. Frekvence aplikací artificiálních slz 4x denně se jevila jako nedostatečná, častější podávání nebyl majitel schopen z časových důvodů zabezpečit. V září 2004 jsme z výše uvedených důvodů přistoupili k okluzi slzných cest. V tomto konkrétním případě byla volena metoda reverzibilní okluze dolního slzného bodu s využitím polymerového akrylátového uzávěru punkta typu SmartPlugä. Uzávěr byl aplikován v reverzibilní i.v. sedaci (medetomidin, Domitor inj., 10mg/kg) doplněnou o lokální instilační anestezii očního povrchu (oxybuprokain, Benoxi gtt oph). Vlastní zavedení uzávěru bylo provedeno s využitím očního operačního mikroskopu s 2,5 násobným zvětšením ošetřované oblasti (obr.5). Nejvýraznější nástup vlastního efektu okluze byl zaznamenán v rámci klinické kontroly 7 den po aplikaci. Hodnota aktuální slzné produkce se ustálila na 10mm/min., frekvenci aplikací artificiálních slz 2-3x denně hodnotil majitel jako dostatečnou, nebyly zaznamenány žádné příznaky lokální nesnášenlivosti implantátu v oblasti ošetřeného slzného bodu. Velmi uspokojivé výsledky zjištěné při pravidelné oční kontrole (stabilní slzná produkce, bezvýznamná mukoidní sekrece, absence příznaků bakteriální konjunktivitis a úprava nálezů na rohovkovém povrchu) za 5 týdnů od provedené aplikace umožnily redukci aplikací lokálně podávaného CyA na jedinou dávku podávanou na noc. Toto opatření nebylo doprovázeno zhoršením klinické symptomatologie onemocnění a je trvalého charakteru. Pacient je uspokojivě kompenzován, prakticky bez klinických potíží.

Případ č. 2: pes, jezevčík standardní hladkosrstý,intaktní fena, stáří 6 let, hmotnost 12 kg

Dva týdny před nástupem akutních očních potíží byl pacient na našem pracovišti ošetřen z důvodu perforace ušního bubínku levého ucha cizím tělesem rostlinného původu a rozvoj klinických příznaků otitis media et interna. V celkové anestezii byla provedena extrakce travních osin z oblasti proximální části středního ucha, irigace středního ucha fyziologickým roztokem a místní aplikaci antibiotik (neomycin a bacitracin, Pamycon na přípravu kapek, 2kapky QID). Lokální léčba byla doplněná o systémovou antimikrobiální terapii (úvod sulphadoxin/trimethoprim, Borgal 7,5% inj. 4,0ml/toto SID i.m., následně sulfamethoxazol/trimethoprim, Biseptol 480mg tbl., 30mg/kg BID) po dobu 14dní. Po dvou týdnech terapie došlo k rozvoji akutních bilaterálních očních změn. V klinickém obraze dominovala značná bolestivost procesu, silný blepharospasmus, fotofobie, profuzní oční sekrece (purulentní charakter výpotku) a zasychající výpotek adherující na okraje víčkové štěrbiny. Vzhledem k extrémní bolestivosti procesu bylo vlastní vyšetření oka proveditelné v krátkodobé i.v. sedaci (propofol, Diprivan 1% inj., 5mg/kg) doplněné lokální instilační anestézií očního povrchu (oxybuprokain, Novesin gtt oph). Prostor spojivkového vaku byl vyplněn pevně adherujícím mukopurulentním výpotkem. Revize povrchu oka na štěrbinové lampě prokázala výraznou chemózu a hyperemii bulbární a palpebrální spojivky, xerophtalmii, centrálně uloženou nepravidelně oválnou 5mm erozi epitelu rohovky levého oka. Povrch pravé rohovky byl intaktní s výjimkou ojedinělých tečkovitých fluorescein pozitivních lézí epitelu. Aktuální hodnota totální slzné sekrece vyjádřená v hodnotě I.varianty Schirmerova slzného testu byla 0mm/min. oboustranně. Vitální barvení 0,5% roztokem Bengálské červeně charakterizovala plošná retence barviva na povrchu spojivky a rohovky. Cytologické vyšetření spojivkového stěru poskytlo nálezy typické pro akutní konjunktivitis purulenta (predominantní nález neutrofilních polymorfonukleárů, mastocyty, degenerované epitelie spojivky, vymizelé pohárkové buňky, přítomnost bakterií). Diagnóza lakrimotoxická akutní keratokonjunktivitis sicca byla stanovena na pokladě předpokládaného, léky indukovaného účinku potencovaných sulfonamidů na slzné žlázy a po zhodnocení výsledků výše uvedených diagnostických testů.

Úvodní léčebná opatření spočívala v zásadním přehodnocení systémové antimikrobiální terapie otitis media et interna (náhrada potencovaného sulfonamidu vhodným antibiotikem) a lokálním ovlivňování symptomů KCS. Toto zahrnovalo aplikace antibiotických očních kapek (gentamicin, Gentamicin WZF Polfa ,3% gtt.oph., 1kapka QID) a artificiálních slz na bázi hypromelózy (Lacrisyn pro gonioskopii gtt.oph., 2kapky 7x denně). Po dohojení rohovkové epiteliální eroze (10 den terapie) byly širokospektré antibiotické oční kapky nahrazeny kompozitním očním přípravkem s obsahem aminoglykosidového antibiotika a syntetického kortikosteroidu (gentamicin a betamethason, Garasone gtt.oph., 1kapka QID). Došlo k ústupu purulentní sekrece, regresi konjunktivální chemózy a částečnému zmírnění spojivkové hyperemie. Po 14 dnech terapie přetrvávala xeróza očního povrchu, světloplachost a tendence ke spasmům víček. Hodnota totální slzné sekrece vyjádřená v hodnotě I.varianty Schirmerova slzného testu stagnovala na 3mm/min.(obě oči). Z těchto důvodů bylo v červenci 2000 přistoupeno k provedení dočasné okluze kolagenovými uzávěry ventrálního slzného bodu (Tears NaturaleTM Collagen Plug, Alcon) oboustranně. Toto opatření umožnilo zlepšit efektivitu substituční terapie artificiálními slzami, zkrácení jejich aplikační frekvence na 4 dávky denně a úpravu objektivních klinických potíží. Dočasná okluze byla plně funkční po dobu 11dní. Vzhledem k příznivému efektu okluze byla naplánována aplikace permanentního uzávěru do obou ventrálních slzných bodů. Pro příznivý vývoj klinické situace k ní nebylo přistoupeno. Klinická kontrola dne 18.8.2000 prokázala normální slznou produkci (STT I.: oc.dx. et sin.15mm/min.), úpravu klinických nálezů na spojivce, absenci rohovkové patologie a vymizení příznaků bolestivosti. Pacient je dlouhodobě bez potíží, substituční terapie artificiálními slzami není nutná.

Případ č. 3: pes, KKCHŠ, kastrovaná fena, stáří 6 let, hmotnost 10 kg

6letá fena byla vyšetřena v polovině prosince 2001 na oční ambulanci autorského pracoviště pro chronické oboustranné oční potíže s několikadenní akutní exacerbací vpravo. V anamnéze majitelka uváděla zhruba 10-14 dní trvající tření obou očí, z počátku hlenovité, pak spíše hnisavé výtoky zasychající v okolí víčkové štěrbiny a zarudnutí spojivek. Ke zjevnému zhoršení potíží došlo na pravém oku, kde byla popisována citlivost na světlo, přivírání až spasmy víček a nezvyklé zkalení povrchu oka. Dále bylo uvedeno, že fena v roce 1998 podstoupila oční operační zákrok na jiném veterinárním pracovišti. Tento byl laicky popsán jako odstranění růžové oválné masy vyplňující oba vnitřní oční koutky.

Oční nález při vstupním vyšetření: oboustranná mukopurulentní sekrece výraznější vpravo, enophtalmos pravého bulbu, ptóza pravého dolního víčka. Dále byla na pravém oku patrná konjunktivální hyperémie, ciliární injekce, palpační hypotenze bulbu a jeho citlivost na digitální tlak, neresponzivní pupila v postavení miózy, difuzní edém rohovkového stromatu, tři centrálně uložené oválné epiteliální eroze a povrchová neovaskularizace rohovky mezi č. 9-12-3 ve vzdálenosti 2mm od limbu centripetálně. Vyšetření spojivky vnitřní strany třetího víčka poukázalo na přítomnost horizontálně uloženého lineárního jizvení a samotné třetí víčko bylo prosté přítomnosti akcesorní slzné žlázy. Nález byl bilaterálně identický. Hloubku přední oční komory, kresbu a barvu duhovky nebylo možno pro přítomnost rohovkového edému posoudit. Nitrooční tlak vpravo měřený kontaktní aplanační tonometrií (TonoPenTM) byl signifikantně snížený – 9mmHg. Aktuální hodnota totální slzné sekrece vyjádřená v hodnotě I.varianty Schirmerova slzného testu byla na oc.dx.6mm/min, na oc.sn.7mm/min. Vitální barvení 0,5% roztokem Bengálské červeně prokázalo přítomnost okrsků devitalizovaných buněk spojivky a rohovky. Cytologické vyšetření spojivkového stěru poskytlo nálezy typické pro chronický hnisavý zánět spojivek a patognomické pro suchou keratokonjunktivitis. Výše uvedené nálezy umožnily uzavřít diagnózu iatrogenně indukovaná oboustranná keratokonjunktivitis sicca po excizi slzných žláz III.víčka a pravostranná uveitis anterior asociovaná s probíhající rohovkovou lézí.

Iniciální a udržovací konzervativní terapie keratoconjunctivitis sicca byla založena na lokálním podávání cyklosporinu A (Optimune 0,2% ung.oph, 0,5mm BID) a substituci umělými slzami na bázi dextranu a hypromelózy bez přídavku konzervační látky (Tears Naturale Free gtt.oph., 1kapka TID). Nekomplikovaná sekundární bakteriální infekce spojivky byla zvládnuta 14 denním podáváním antibiotik (azidamfenikol, Ophthalmo-Azaphenicol gtt.oph., 1kapka QID). Po dohojení všech rohovkových erozí byly antibiotické kapky zaměněny za kompozitní přípravek s obsahem obdobného antibiotika, kortikoidu a vitamínu (chloramfenikol, prednisolon, a-tokoferol, Cortivet Ophthalmicum a.u.v. ung.oph., 1cm TID). Tato kombinovaná terapie vedla ke zklidnění procesu, slzná produkce oboustranně kolísala v rozmezí 13-20mm/min., občasné exacerbace v letech 2001-2004 byly řešeny úpravou léčebného schématu a dávkovacího režimu. Od června 2004 docházelo k postupnému snižování efektu terapie, opakovaně se objevovaly eroze rohovkového epitelu, stav vyžadoval častou frekvenci aplikací náhrady slz (až 7x denně, nad časové možnosti majitele) a topické užití cyklosporinu A ve vyšší koncentraci (Collyrium CyA 1% gtt.oph., magistraliter příprava, 1kapka TID). Aktuální slzná produkce stagnovala na 8mm/min. oboustranně.

V červenci 2004 jsme z výše uvedených důvodů přistoupili k okluzi slzných cest metodou reverzibilní okluze dolního slzného bodu s využitím polymerového akrylátového uzávěru punkta typu SmartPlugä. Nástup vlastního efektu okluze byl zaznamenán 7 den po aplikaci. Hodnota aktuální slzné produkce se ustálila na 19-20mm/min.oboustranně, frekvenci aplikací artificiálních slz 2-3x denně hodnotil majitel jako dostatečnou, byl umožněn opětovný přechod na specialitu s nižší koncentrací CyA (Optimune 0,2% ung.oph, 0,3mm BID). Pacient je v současné době uspokojivě kompenzován.

DISKUSE

Keratoconjunctivitis sica je progresivní zánětlivé a degenerativní onemocnění charakterizované typickými očními symptomy a změnou očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo jeho hyperosmolaritou. U predisponovaných plemen psů a jejich kříženců celoživotním zdravotním problémem. Není li adekvátním způsobem kompenzována, ovlivňuje významným způsobem zrakovou schopnost, je zdrojem permanentního očního diskomfortu a je běžně komplikována chronickou purulentní konjunktivitídou, ulcerativní keratitídou a pigmentovými změnami povrchu rohovky. Přesná etiologie tohoto onemocnění není známa. Za příčinu onemocnění jsou považovány kongenitální hypoplastické anomálie u mopsů a yorkširských teriérů, traumatické stavy, systémová nebo lokální infekční onemocnění, chronická dakryoadenitis, toxická působení léků, neurogenní a idiopatické příčiny nebo autoimunitní procesy u pacientů s plemennou predispozicí.17 Více než 30% případů destrukce hlavní orbitální slzné žlázy a slzné žlázy III.víčka má souvislost s poruchou imunitního systému. Také u pacientů s diagnostikovanou atopickou dermatitis se můžeme setkat s klinickými projevy KCS, které vznikají jako důsledek postupné autoimunitní destrukce obou tuboalveolárních slzných žláz. V případech, kdy úroveň poškození funkčního parenchymu přesáhne jeho momentální funkční kapacitu, zaznamenáváme nástup klinických příznaků KCS a možné postupné selhávání standardních terapeutických postupů. Zde je nutná stabilizace celkového onemocnění, na jehož podkladě KCS vzniká a využití některé z chirurgických metod léčebného managementu KCS a to včetně okluze slzných cest (diagram 2). Léky indukovaná KCS vzniká u psa mimo jiné jako následek systémové aplikace sulfonamidů. U psa byla prokázána přímá souvislost mezi vznikem KCS a systémovou administrací phenazopyridinu, sulfadiazinu, sulfasalazinu a sulfonamidů potencovaných trimethoprimem. Přímý lakrimotoxický efekt struktury pyrimidinového kruhu těchto chemických sloučenin na buňky acinů slzné žlázy je vnímán jako hlavní mechanismus toxicity. Toxický účinek na slzné žlázy je při krátkodobém podávání většinou přechodný a produkce slz se obnoví po vysazení léčiva. Naopak prolongovaná systémová administrace může způsobit chronickou KCS, která pak vzniká jako následek úplné atrofie a fibrózy funkční tkáně slzné žlázy. Časový úsek mezi přerušením systémové aplikace sulfonamidů a regenerací funkčního parenchymu tuboalveolárních slzných žláz je charakterizován kriticky nízkou až nulovou produkcí slz. V podobných případech umožní léčebné použití metody dočasného či trvalého uzavření slzných cest zefektivnit potenciál lokální medikace a lépe zvládnout klinické komplikace očního povrchu objevující se jako následek xeroftalmie. Prolaps slzné žlázy III.víčka patří mezi frekventované primární poruchy sekreční části slzného systému. Z důvodu její nezanedbatelné sekreční aktivity a souběžného výskytu predispozice pro KCS a prolaps slzné žlázy III.víčka u mnoha plemen je chirurgická repozice a fixace prolabované slzné žlázy III.víčka chápána jako terapie první volby. Radikální excize prolabované slzné žlázy je vnímána jako neúnosně rizikový výkon, který ireverzibilně snižuje slznou sekreci postiženého oka a signifikantně zvyšuje riziko vzniku keratoconjunctivitis sicca. Cenným léčebným opatřením u této skupiny pacientů je metoda trvalé okluze slzných cest a to zejména v té fázi terapie, kdy zaznamenáváme nedostatečnou účinnost stávajícího terapeutického protokolu.

ZÁVĚR

Trvalé uzavření odvodních slzných cest pomocí uzávěrů je nenáročnou, plně reverzibilní a pacienty nezatěžující metodou, která ve správně indikovaných případech může podstatným způsobem zmenšit subjektivní potíže pacientu s keratokonjunktivitis sicca. Je to metoda v případě potřeby plně reverzibilní, která má zcela minimální riziko komplikací. Podmínkou pro její efektivní léčebnou aplikaci je zachování alespoň minimální slzné produkce postiženého oka.

MVDr. Vladimír Knapík, Veterinární klinika Medipet

Literatura

  1. Moore C.P. Diseases nad surgery of the lacrimal secretory system. In: : Gelatt K. N., Veterinary ophthalmology 3rd ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 1999:586-589.
  2. Slatter D. Keratoconjunctivitis sicca. In: Slatter D., Fundamentals of veterinary ophthalmology 2nd ed. Philadelphia; W.B.Saunders Co., 1990:250-251.
  3. Kaswan R., Salisbury M.A., Ward D.A. Spontaneous canine keratoconjunctivitis sicca. A useful model for human keratoconjunctivitis sicca: treatment with cyclosporine eye drops. Archives of Ophthalmology 1990;107:1210-1216.
  4. Sansom J., Barnett K.C., Neumann W. et al. Treatment of keratoconjunctivitis sicca in dog with cyclosporine ophthalmic ointment: a European clinical field trial. Vet Rec 1995;137:504-507
  5. Olivero D.K., Davidson M.G., English R.V. et al. Clinical evaluation of 1% cyclosporine for topical treatment of keratoconjunctivitis sicca in dogs. J Am Vet Med Assoc 1991;199:1039.
  6. Bounous D.I., Carmichael K.P., Kaswan R.L., Hirsh S., Stiles J. Effects of ophthalmic cyclosporine on lacrimal gland pathology and function in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet Comp Ophthalmol 1995;5:5-12.
  7. Kaswan R.L., Salisbury M.A. A new perspective on canine keratoconjunctivitis sicca. Treatment with ophthalmic cyclosporine. Vet Clin North Am (Small Anim Pract) 1990;20:583-613.
  8. Williams D.L. Use of punctal occlusion in the treatment of canine keratoconjunctivitis sicca. J Small Anim Pract 2002;43:478-481
  9. Pitrová Š. Syndrom suchého oka – úvod do problematiky. Bulletin syndrom suchého oka 2002;1:3-9.
  10. Murube J. Dry eye classification will benefit research and diagnosis. EuroTimes 2002;7:9-42.
  11. Kaercher T. Syndrom suchého oka. In: Abstrakta symposia Suché oko, Chauvin Ankelpharm, 2002.
  12. Slavíková J. Terapie suchého oka. Bulletin syndrom suchého oka 2002;1:14-16.
  13. Vícha I., Loukotová V., Strnad P., Neugebauerová T. Využití uzávěrů odvodných slzných cest při léčbě suchého oka. In: XII. výroční sjezd České oftalmologické společnosti. Ostrava; Česká oftalmologická společnost ČLS JEP, 2004:40-41.
  14. Boguszaková J. Farmakologie v očním lékařství. In: Kraus H. a kol. Kompendium očního lékařství. Praha; Grada Publishing, 1997:49-50.
  15. Quinn Ch.J. When to use plugs for drugs. Review of Optometry OnLine 2001;3
  16. Bartlett J.D., Boan K., Corliss D., Gaddie I.B. Efficacy of silicone punctal plugs as adjunct to topical pharmacotherapy of glaucoma - a pilot study. Punctal Plugs in glaucoma study group. J Am Optom Assoc. 1996;67(11):664-668.
  17. Beránek J., Spiess B.M., Vít P.J. Nemoci očí a víček. In: Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky I.díl. Brno; Noviko, a.s., 2000:567.
  18. Diehl K.J., Roberts S.M. Keratoconjunctivitis sicca in dogs associated with sulfonamide therapy: 16 cases (1980-1990). Prog Vet Comp Ophthalmol 1991;1:276-282.
  19. Slatter D.H., Blogg J.R. Sulfonamide-related keratoconjunctivitis sicca in dogs. Aust Vet J 1978;54:444-446.
Veterinární ordinace Medipet
facebook Veterinární klinika Medipet
ČAVLMZ
AAHA
ESVOT
ECVO
ESVC

Veterinární klinika Medipet, Broučkova ul. 5395, 760 01 Zlín, Česká republika

úvod / kontakt / medipet@post.cz