VETERINÁRNÍ KLINIKA MEDIPET

PRAXE PRO MALÁ ZVÍŘATA ZLÍN

Česky English Deutsch

Pohotovostní služba:

577 222 737

Veterinární klinika Medipet Zlín - specializace OFTALMOLOGIE

GLAUKOM

Oboustranný primární glaukom s úzkým úhlem u amerického kokršpaněla:

specializace OFTALMOLOGIE - pravé oko před léčbou
pravé oko před léčbou
specializace OFTALMOLOGIE - pravé oko před léčbou - detail
pravé oko před léčbou - detail
specializace OFTALMOLOGIE - pravé oko současný stav
pravé oko současný stav

ÚVOD

Onemocnění amerických kokršpanělů poprvé popsal ve Spojených Státech v roce 1956 Margane W.G. jako nejčastější typ primárního glaukomu u psa. Uváděn je častý výskyt i v jiných zemích. Genetické výzkumy z cílem stanovit typ dědičnosti glaukomu amerického kokršpaněla nebyly doposud úspěšné. U většiny pacientů nacházíme jednu ze dvou klinických forem glaukomu. Akutní kongestivní glaukom s několikadenním trváním nebo chronický pokročilý glaukom spojený s buphtalmem, se změnami pozice čočky, s degenerací sítnice a glaukomatickou neuropatií hlavy optického nervu. Během několika měsíců dochází k asynchronnímu vývoji glaukomu na obou očích, přičemž považujeme tuto skutečnost spíše za pravidlo než výjimku. Levé oko bývá primárně postiženo 2x častěji než oko pravé. Psi jsou postižení 3x častěji než feny. Průměrný věk pacienta je 6 let s širší věkovou predispozicí 3 - 10 let. Kontralaterální oko je obvykle postiženo během následujících 12 měsíců.

Hodnota nitrooční tenze u akutního kongestivního glaukomu je velmi vysoká: 50 až 70mmHg. Edém rohovkového stromatu nastupuje po dosažení IOP@40mmHg a jeho přítomnost brání okamžitému provedení gonioskopického vyšetření stavu filtračního úhlu. Gonioskopické vyšetření pacienta s oční hypertenzí obvykle prokáže úzký/uzavřený úhel a zúženou ciliární štěrbinu. Pokud glaukom progreduje tak prokazujeme uzávěr úhlu a kolaps ciliární štěrbiny s formacemi periferních anteriorních synechií. Je možný gonioskopický průkaz ojedinělé sektorově ohraničené mesodermální dysplazie ligamenta pectinata. Současný náhled na vývoj glaukomu s úzkým/uzavřeným úhlem u amerického kokršpaněla popisuje toto onemocnění jako kaskádu následujících pochodů. Postupně dochází k těsnému přiložení pupilární plochy iris k přední kapsule čočky, tato změna lehce zvýší tlak uvnitř zadní oční komory která se vyklene a způsobí přemístění iridální báze směrem dopředu. Přemístěná iridální báze může zúžit filtrační úhel a prostor ciliární štěrbiny. Těsné přiložení iridální báze okolo filtračního úhlu způsobí jeho uzávěr, který je potenciálně reverzibilní. Přetrvávající apozice báze iris k úhlu umožní vznik periferních anteriorních synechií (iridální báze Öendotel rohovky), které jsou pak příčinou permanentního uzávěru cesty konvenčního odtoku komorové tekutiny.

Změny na očním pozadí ve smyslu progresivní degenerace sítnice a hlavy optického nervu se mohou objevit v rozmezí několika týdnů a to i přesto, že se podaří snížit IOP pod hodnotu cílového tlaku 20mmHg. Pokračující degenerace hlavy optického nervu a zhoršující se zrak pacienta i po úspěšném snížení IOP je klasickým případem uplatnění faktorů nezávislých na nitroočním tlaku a způsobujících glaukomatózní neuropatii n.opticus. U amerických kokršpanělů s glaukomem jsou zjišťovány o mnoho vyšší intravitreální hladiny glutamátu, než je tomu u jiných plemen s hereditárním glaukomem.

Popis případu - ANAMNÉZA:

Dne 11.6.2001 byla přijata k očnímu vyšetření šestiletá fena amerického kokršpaněla pro stupňující se oční potíže. Majitelka datovala vznik prvních problémů před 8 dny, kdy na pravém oku pozorovala výrazné přivírání očních víček, snahu třít si oko, slzení přecházející postupně v hlenohnisavou sekreci, výrazně zarudlou bělimu a postupný rozvoj šedo-bílého zbarvení rohovky. Fena byla k datu prvního vyšetření tři dny léčena jiným lékařem bez efektu. Předchozí terapie (Pilocarpin sol. aquosa 2%, Diluran 250mg tbl.) byla od začátku doprovázena nepříjemnými vedlejšími účinky perorálně podávaného inhibitoru karboanhydrázy: PU/PD, vomitus, symptomový komplex slabosti (intolerance zátěže, snadná unavitelnost, letargie) dráždivý kašel a synkopy. Byla pozorována zvýšená iritace povrchu oka po instilaci 2% pilokarpinu do spojivkového vaku. Dotazem na rodinnou anamnézu bylo zjištěno, že pes ze stejného vrhu byl utracen pro slepotu ve dvou letech stáří ( podrobnější informace nejsou k dispozici).

KLINICKÉ OČNÍ VYŠETŘENÍ:

V okolí pravého oka a na kůži očních víček přítomno velké množství mukopurulentního sekretu, rozvinutá akutní mokvavá blepharitis s periokulárními alopetickými ložisky. Adspekce neprokázala stranovou asymetrii ve smyslu velikosti obou očních bulbů. Proces na pravém oku nevykazoval k datu prvního vyšetření příznaky klinicky významné bolestivosti (jen mírné přivírání víček bez blepharospasmu, nebolestivá transpalpebrální palpace bulbu). Spojivkový vak vyplňoval purulentní sekret, spojivka byla hyperemická a edematózně prosáklá. Episklera vykazovala známky středně výrazné cévní kongesce. Na pravé rohovce dominoval rozvinutý edém stromatu a poměrně netypicky orientovaný cirkulární glaukomatózní pannus ve vzdálenosti 5mm od korneosklerálního limbu. Současně byly viditelné Haabovy strie indikující disrupce Descementské membrány a rohovkového endotelu. Pravá pupila byla semidilatovaná, přímý a konsenzuální PLR se vpravo nepodařilo vybavit. Vzhledem k rozvinutým nálezům na rohovce bylo téměř nemožné objektivní posouzení stavu přední oční komory, filtračního úhlu a zadního segmetu pravého oka. Toto bylo proveditelné až za 32 dní od první glaukomatózní ataky, kdy prakticky odezněl edém rohovky a došlo k regresi rohovkové neovaskularizace. Nepřímé gonioskopické vyšetření pak prokázalo úzký filtrační úhel. Detaily trabekulární trámčiny a otvory ciliární štěrbiny bylo možno identifikovat jen obtížně vzhledem ke značnému zúžení úhlu. Pravá čočka byla opticky čirá, v pozici, bez známek dislokace. Přímá oftalmoskopie (po zklidnění nálezů na pravé rohovce) poukázala na známky atrofie hlavy pravého optiku (počínající atrofie papily, rozšíření tmavého peripapilárního lemu).

Levé oko bylo klinicky klidné, normotenzní. Vyšetření očních adnex, spojivky, rohovky, přední oční komory, sklivce a fundu neprokázalo žádné abnormality. Levá čočka byla v pozici se známkami incipientní kortikální katarakty. Stav filtračního úhlu byl gonioskopicky zhodnocen jako úzký. Další výsledky diagnostických vyšetření při přijetí uvádí tabulka:

  o.dex. o.sin.
cytologické vyšetření
spojivkového stěru
predominantní nález
- neutrofily s hypersegmentací,
deskvamované epitelie spojivky,
jen ojediněle pohárkové
buňky, fibrinové shluky
fyziologický nález
STT I. 20 mm/min 15 mm/min
fluorescein negativní negativní
bengálská červená pozitivní negativní
IOP 33 mmHg 15 mmHg
gonioskopické vyšetření neproveditelné úzký úhel

TERAPIE A KLINICKÝ VÝVOJ ONEMOCNĚNÍ:

Po stanovení definitivní klinické diagnózy primární glaukom s úzkým úhlem byla provedena změna dosavadní terapie, která nebyla schopna zajistit dostatečné snížení IOP a byla doprovázena nepříjemnými vedlejšími účinky podávaných léčiv. Byla navržena konzervativní terapie, výběr vhodných antiglaukomatik se řídil především typem glaukomu, stavem filtračního úhlu a klinickým vývojem onemocnění.

Iniciální snížení IOP pravého oka bylo zajištěno monoterapií lokálně působícím inhibitorem karboanhydrázy II. 3x denně. Profylaktické opatření na levém oku bylo zabezpečeno aplikacemi syntetického analogu prostaglandinu 2x denně. Ve snaze zlepšit mikrocirkulaci v oblasti sítnice a hlavy optického nervu byl perorálně podáván propentophyllin ve standartním dávkování. Neuroprotekci, z cílem omezit působení faktorů nezávislých na nitroočním tlaku, jsme se pokusili zajistit perorálním podáváním ginkoflavonoidů 3x denně. Bakteriální infekce spojivkového vaku pravého oka byla léčebně zvládnuta týdenním podáváním chloramfenikolu lokálně. Změna terapie zajistila během 2 dnů účinné snížení IOP na hodnotu 14mmHg.

Za 44 dní od první glaukomatické ataky došlo k dekompenzaci IOP na pravém oku. Majitelka pozorovala přechodné zarudnutí oka a lehké bělavé zkalení rohovky s dvoudenním trváním. Úprava dávkování podávaných léčiv vedla během 3 dnů k úplnému odeznění klinických příznaků, hodnota IOP vpravo byla 17mmHg. Ke druhé přechodné dekompenzaci IOP na pravém oku došlo 67 den terapie. Dekompenzace byla tentokrát spojena s extenzivní lakrimací, bolestivostí oka, silným zarudnutím a rychlým rozvojem edému rohovky. Po zklidnění byla provedena zásadní úprava terapeutického schematu.

Současná terapie pravého oka je zabezpečována aplikacemi ?2-agonisty 2x denně a CAI 2xdenně. Nitrooční tlak pravého oka se udržuje bez významných elevací na hodnotách 14-17 mmHg , oko je v současnosti klidné se zachováním zrakové funkce.

Opakovanými kontrolami byly zjišťovány na levém oku hodnoty v rozmezí 15-18mmHg. K prudkému zhoršení stavu vlevo došlo za 102 dní od první elevace IOP na pravém oku. První ošetření bylo provedeno za 12 hodin od vzniku klinických příznaků akutního vzestupu IOP. Stav na levém oku vykazoval značnou podobnost s postižením pravého oka, naměřená nitrooční tenze před ošetřením dosahovala hodnoty 33mmHg. Urgentní stav byl léčebně zvládnut rychlou i.v. infuzí manitolu. Bezprostředně po infuzi osmotického diuretika došlo ke snížení IOP vlevo na hodnotu 26mmHg. K léčebnému ovlivnění hodnoty IOP levého oka jsou používány preparáty, které se osvědčily při snižování hodnoty IOP na oku pravém. Nitrooční tlak vlevo se během prvního týdne léčby ustálil na hodnotě 19mmHg a udržuje se bez významných elevací. Pacient je v současné době bez potíží, bez známek postižení zrakové schopnosti.

Časový vývoj IOP na o.dex. a o.sin. během terapie uvádí grafy 1 a 2.

IOPo.dex.

graf 1

Časový vývoj IOP o.dex.

IOP IOPo.sin.

graf 2

Časový vývoj IOP o.sin.

ZÁVĚR:

Konzervativní léčba glaukomu se v posledních letech výrazně mění. V současné veterinární oftalmologii je zaznamenávána výrazná snaha prosazovat do klinické praxe nové protiglaukomové preparáty, mimo jiné i ?2-agonisty, lokálně působící inhibitory karboanhydrázy II. a syntetická anologa prostaglandinů. Cílem léčby glaukomu již není pouhé snížení nitroočního tlaku, ale také současná ochrana zrakového pole a ochrana zrakové funkce cestou zpomalení progrese poškození zrakového nervu. Pro konzervativní léčbu glaukomu s úzkým úhlem u psa jsou vhodné zejména ty přípravky, které po místní aplikaci účinně snižují tvorbu komorové tekutiny v epitelu řasnatého tělesa, dovedou maximálně využít kapacitu nekonvenční cesty uveosklerálního odtoku komorové tekutiny a mají neuroprotektivní charakter.

MVDr. Vladimír Knapík

Veterinární ordinace Medipet
facebook Veterinární klinika Medipet
ČAVLMZ
AAHA
ESVOT
ECVO
ESVC

Veterinární klinika Medipet, Broučkova ul. 5395, 760 01 Zlín, Česká republika

úvod / kontakt / medipet@post.cz