KARDIOLOGIE
2. INFARKT MYOKARDU
Infarkt myokardu patří mezi velmi obávané nemoci lidí v průmyslově vyspělých zemích celého světa. Mezi chovateli psů je všeobecně známo, že se stoupajícím výskytem civilizačních nemocí u lidí stoupá v posledních letech jejich incidence také u psů, popř. i jiných malých zvířat. Tento jev je možné doložit např. nárůstem alergických nebo nádorových onemocnění nejrůznějších orgánových systémů, což tyto nemoci u psů řadí mezi jedny z nejčastějších onemocnění vůbec. Ačkoli také srdeční onemocnění jsou u malých zvířat poměrně rozšířená, infarkt myokardu se u nich nevyskytuje tak často jako u lidí. Je to pravděpodobně způsobeno určitými odlišnostmi v jejich tělesném metabolismu. Psí myokard je také lépe zásoben kolaterální sítí koronárních cév, které mají zajišťovat jeho prokrvení. Dalším důvodem zřídkavé diagnostiky infarktu myokardu u psů je patrně i skutečnost, že klinická manifestace, EKG změny, popř. i pitevní nálezy na srdci psů nejsou dosud dostatečně prostudovány.
Infarkt myokardu je jednou z klinických forem tzv. ischemické choroby srdeční. Ischémie je místní porucha v prokrvení určitého orgánu. Nejčastější příčinou ischémie srdeční svaloviny (myokardu) u lidí je ateroskleróza (arterioskleróza) koronárních cév zásobujících srdeční myokard krví. Přesný mechanismus vzniku arteriosklerózy není doposud zcela přesvědčivě objasněn. Riziko rozvoje arteriosklerózy u lidí se však podstatně zvyšuje zejména působením určitých rizikových faktorů v kombinaci s dědičnou predispozicí. Mezi rizikové faktory patří např. obezita, vysoký krevní tlak, nadměrné solení, kouření, diabetes a vysoká hladina cholesterolu v krvi. Primárním předpokladem vzniku aterosklerózy je poškození vnitřní výstelky cév, tzv. endotelu. Příčiny tohoto poškození mohou být různé. Během procesu postupné regenerace a reparace cévy se pak mohou mezi nově tvořené tkáně cévní stěny ukládat estery cholesterolu. Takto "opravený" endotel je snadno náchylný k novému poškození, celý proces se opakuje a zvětšuje se tak tloušťka cévní stěny v místě aterosklerotického plátu. Dochází tím k postupnému zužování cév a zhoršují se podmínky pro transport látek a kyslíku k vyživovaným tkáním. V místě defektu se zvyšuje riziko tvorby nitrocévních krevních sraženin (tzv. trombů) se všemi nepříjemnými následky, v podobě embolií a trombotických uzávěrů cév. V pokročilých stádiích může docházet k ukládání solí vápníku a kalcifikaci cév, které se tak stávají méně pružnými a křehkými.
Z výše uvedené charakteristiky koronární arteriosklerózy vyplývá, že toto onemocnění není nejčastější příčinou infarktu myokardu u psů, protože je u nich poměrně zřídkavé působení rizikových faktorů. Pokud u psů zjistíme vysoký krevní tlak, jedná se většinou pouze o následek jiného onemocnění srdce, způsobujícího zjevnou nebo skrytou srdeční nedostatečnost. Primární zvýšení hladiny krevního cholesterolu je u psů také poměrně vzácné. Nejčastěji bývá způsobeno sekundárně při některých poruchách funkce žláz s vnitřní sekrecí (poruchy štítné žlázy, nadledvinek, cukrovka) nebo také při některých poruchách funkce jater a ledvin. Primární zvýšení cholesterolu bez prokázané příčiny je zatím známo pouze u malých kníračů. Aktivní kouření u psů samozřejmě nepřipadá v úvahu, ale určitý vliv na jejich zdravotní stav může mít i dlouhodobý nebo opakovaný pobyt v zakouřeném prostření.
Častější příčinou infarktu myokardu u psů bývají embolická onemocnění. Embolie je zavlečení pohyblivého vmetku krevním proudem na místo, kde anatomické zúžení cév brání dalšímu pohybu s následným ucpáním cévy. Příčinou embolie bývají nejčastěji nitrocévní krevní sraženiny (tromby), zárodky bakterií nebo parazitů, nádorové buňky, vzduch, popř. částečky tuku uvolněné do krevního oběhu většinou z kostní dřeně při frakturách velkých kostí. Embolie může také vzniknout následkem některých chirurgických zákroků.
Další častou příčinou vzniku infarktu myokardu jsou nemoci samotného srdce. Může se jednat o onemocnění vrozená i získaná, nejčastěji však jde o degenerativní onemocnění chlopní způsobující jejich nedomykavost a dále o onemocnění vlastní srdeční svaloviny (myokardu) ve smyslu jeho dilatace (ztenčení) nebo hypertrofie (ztluštění). Následkem všech těchto stavů klesá srdeční výdej včetně průtoku krve koronárními cévami, dochází k reaktivnímu zužování cév a stoupá krevní tlak. Současně se však zvyšují požadavky srdečního svalu na krevní zásobování živinami a kyslíkem, neboť srdce je více namáháno a pro udržení dostatečné krevní cirkulace musí pracovat usilovněji. Koronární nedostatečnost se sníženým okysličováním myokardu může nastat i při normálním stavu koronárního cévního řečiště a při normální srdeční funkci. Jedná se o stavy, kdy je krev nedostatečně nasycena kyslíkem, např. při těžké chudokrevnosti, při závažném onemocnění dýchacího systému nebo také při pobytu ve vysokých nadmořských výškách.
Počáteční a méně závažnou formou ischemické choroby srdeční je angina pectoris. Tímto termínem se označuje svíravá bolest na hrudi, ke které dochází v případě, že koronární průtok krve nedostačuje pokrýt spotřebu kyslíku myokardem. Příčinou bolesti je hromadění odpadních látek (metabolitů) v srdečním svalu. U klasické stabilizované anginy pectoris dochází k problémům pouze při zvýšení požadavků myokardu na dodávku kyslíku, tj. při tělesné zátěži nebo vzrušení. Tuto formu onemocnění proto také označujeme jako angina námahová. V případě, že dojde ke zhoršení zdravotního stavu a bolest se objevuje při mírnějších vyvolávajících faktorech nebo dokonce v klidu, hovoříme o angině nestabilní. Nestabilní angina signalizuje bezprostřední hrozbu infarktu myokardu a vyžaduje okamžitou léčbu. Diagnostika bolesti na hrudi u psů však představuje pro veterinární lékaře i majitele poměrně velký problém, a proto nebývá u psů většinou odhalena. Kromě toho může ischemická choroba srdeční u zvířat i u lidí ve značném počtu případů probíhat bezpříznakově, tj. bez anginózních obtíží (tzv. němá angina pectoris).
Infarkt myokardu nastává při úplném ucpání některé koronární cévy. Jde v podstatě o lokální odumření (nekrózu) ischemického okrsku tkáně. Následky infarktu mohou být různé a závisí především na jeho rozsahu a lokalizaci. V závažnějších případech může dojít ke spontánní ruptuře (prasknutí) srdeční stěny a vykrvácení. Někdy se následkem vnitrosrdečního tlaku vytváří aneurysma (výduť) srdeční stěny. Malé infarkty, kterých bývá nejvíce, se většinou hojí bez závažnějších následků, ale srdce již není schopno takové práce jako srdce normální. Zůstane-li zvíře naživu, nastupují regenerační a hojivé procesy. Ve zhojeném ložisku však převládá tuhá vazivová tkáň a vznikají tak jizvy. Infarkty mohou u zvířat i u lidí vznikat i v jiných orgánech, které mají špatně vyvinuté kolaterální zásobování krevními cévami. K těmto orgánům patří kromě srdce zejména mozek, ledviny a slezina.
Hlavním klinickým příznakem infarktu myokardu u lidí je náhle vzniklá intenzívní bolest na hrudi. To je bohužel příliš subjektivní příznak, na který se při diagnostice infarktu u psů nemůžeme spoléhat. Dále u nemocných pacientů pozorujeme extrémní úzkost a neklid, bledé až cyanotické zbarvení sliznic, někdy i nevolnost a zvracení. Dalším velmi významným příznakem je záchvatovitá dušnost, popř. kašel s vykašláváním zpěněné tekutiny, někdy i s příměsí krve. Při klinickém vyšetření můžeme v některých případech zjistit přítomnost srdečních arytmií a známky rozvíjejícího se kardiogenního šoku. Může dojít až k zástavě srdeční činnosti, bezvědomí a náhlé smrti pacienta.
Diagnostika srdečního infarktu se provádí především na základě elektrokardiografického vyšetření (EKG). V záznamech EKG existují určité patologické změny typické pro proběhlý infarkt myokardu a některé změny pomocné, které mohou naznačovat přítomnost infarktu. V některých případech lze diagnostikovat i doprovodné poruchy srdečního rytmu. Charakter změn na EKG závisí především na lokalizaci a rozsahu infarktu a na době, která uplynula od vzniku infarktu do natočení EKG křivky. V důsledku poškození srdečních myokardiálních buněk se z postiženého ložiska vyplavují do krve některé enzymy (kreatinkináza, aspartátaminotransferáza, laktátdehydrogenáza), jejichž stanovení v periferní krvi nám také může pomoci při klinické diagnostice infarktu.
Při diagnostice infarktu je vždy potřeba odlišit jiné příčiny vyvolávající podobné klinické příznaky, popř. náhlou smrt pacienta. Jde především o akutní selhání levé komory srdeční (tzv. kardiogenní šok) z jiných než ischemických příčin (např. zánětlivá, metabolická a toxická poškození myokardu). Dále bychom měli vyloučit reflexní podráždění nervu vagu, který má tlumivý vliv na srdeční myokard. Dochází k němu např. při náhlé obstrukci dýchacích cest nebo při prudkém podráždění tzv. karotického sinu na krku. Dalším nebezpečným onemocněním s podobným klinickým průběhem je embolie plicního tepenného řečiště. Obdobný průběh může mít i tzv. hypovolemický šok při nadměrné ztrátě tekutin nebo krve, anafylaktický šok při prudkých alergických reakcích, septický šok při prudkých generalizovaných infekcích, toxický šok při otravách a těžkém rozvratu vnitřního prostředí (selhání funkce jater, ledvin, nadledvinek, dilatace a torze žaludku) nebo závažná poranění hlavy a míchy.
Léčba srdečního infarktu u psů závisí na závažnosti klinických příznaků a spočívá především v jejich tlumení. Zaměřuje se na tlumení bolesti, léčbu následků srdečního selhání a kontrolu doprovodných srdečních arytmií. V závažných případech je nezbytná intenzívní léčba pomocí inhalace kyslíku a aplikace nitrožilních infúzí. Z lidské medicíny lze k obnově žádoucího prokrvení myokardu převzít použití nitrátů (např.nitroglycerin), které mají za úkol rozšířit koronární cévy. V poslední době je v akutních případech u lidí také rozšířeno použití tzv. streptokinázy, která způsobuje rozpouštění trombů v koronárním řečišti. Tato metoda zatím ve veterinární medicíně nenašla širší uplatnění.
Jak vyplývá z výše uvedené charakteristiky infarktu myokardu, činí toto onemocnění u psů značné diagnostické obtíže. Není-li k dispozici vyšetření pomocí EKG, je prakticky nemožné přesné stanovení diagnózy. Bez včasného odhalení a včasné léčby končí infarkt myokardu u psů velice často úhynem. Je to dáno především akutním nástupem a rychlým průběhem. Vzhledem k četnosti výskytu však nemusí mít chovatelé psů z tohoto onemocnění příliš velké obavy. Většinou se jedná o sekundární problém, který může pouze komplikovat jiné závažné onemocnění.
Veterinární klinika Medipet, Broučkova ul. 5395, 760 01 Zlín, Česká republika |
www.medipet.cz | medipet@post.cz | Hlavní stránka | Kontakt|